腦卒中患者氣管切開不同吸痰方式對比研究

馬維維 王倩 高紅衛

摘要：目的：探討不同吸痰方式對腦卒中氣管切開患者血壓的影響、呼吸道的刺激及吸痰效果。方法：對腦卒中氣管切開患者，分別采用由下向上和由上向下不同吸痰方式進行自身對照研究。結果：由上向下吸痰方式對腦卒中患者血壓的影響、呼吸道的刺激及吸痰效果明顯優于由下向上吸痰方法，且吸痰間隔時間長，兩種方法比較差異有統計學意義（P < 0.05）。采用將吸痰管以負壓插入氣管套管由上向下邊吸引邊順時針旋轉吸痰方法，對腦卒中氣管切開患者的血壓影響小，對呼吸道的刺激小，吸痰效果好，間隔時間長。

關鍵詞：腦卒中;氣管切開;吸痰;方式

近年來，腦卒中的患者越來越多，并有年輕化的傾向，且病情多危重。腦卒中發生肺部感染直接與呼吸道痰液排出是否順暢有關[1]。對意識不清，昏迷時間較長的患者，及時行氣管切開術有利患者的康復。氣管切開術是臨床上常用的救治呼吸道梗阻的重要措施之一[2]。吸痰是最基本和最重要的護理技術。臨床觀察中發現，常規吸痰不僅不能將深部痰液吸出，改善通氣功能，而且還可能因為吸痰方法、時機不當造成患者缺氧、窒息、肺不張等并發癥[3]。如果操作方法不當，還可造成患者缺氧、氣管損傷、支氣管痙攣、顱壓增高的并發癥。為了探討腦卒中氣管切開術后理想的吸痰方法，保證患者安全，減少吸痰并發癥，對我科于2010年8月-2011年8月收治的腦卒中氣管切開患者應用不同吸痰方式進行對比研究，現將結果報道如下。

一、臨床資料與方法

1 臨床資料 選擇2010年8月-2011年8月在我院神經內科住院腦卒中行氣管切開術的患者20例進行自身對照研究。選擇的患者均為腦卒中意識呈淺昏迷，行標準氣管切開術，術后1-7 d，無原發心肺疾患及合并肺部感染?？人猿潭染鶡o差異， 藥物控制血壓。其中男性15例，女性5例。年齡最小41歲，最大72歲，平均53.6歲。單日采用由下向上吸痰方法，雙日采用由上向下吸痰方法。

2 吸痰方法

2.1 由下向上 將吸痰管夾閉由氣管套管插入氣管（吸痰管插入深度為氣管套管口至胸骨角上2 cm[4]），然后以負壓由下向上順時針旋轉吸引。

2.2?由上向下 將吸痰管以負壓插入由氣管套管由上向下邊吸引邊順時針旋轉，當患者有咳嗽反射時停止向下插入，然后邊吸引邊順時針旋轉向外退出。

2.3 注意事項 吸痰前后均加大氧流量為5 L/min，吸入1min，吸痰動作輕柔;避免固定一處吸引;每次吸引時間不超過15s;吸引負壓20 kPa（150 mm Hg）左右[5];吸痰管粗細、濕化液及濕化方法相同。

2.4?觀察指標 用同型號心電監護儀對腦卒中患者進行床旁心電監護，重點觀察記錄吸痰前及吸痰后（1 min后）血壓、血氧飽和度（SPO2）變化情況;記錄吸痰時患者咳嗽反應（連續4個以上咳嗽動作判斷為劇烈咳嗽[6]）、氣管黏膜損傷出血（痰中帶血絲判斷為損傷出血）、吸痰前后肺部體檢情況以及吸痰間隔時間。

2.5.?統計學方法 所有數據處理采用SPSS 14. 0統計軟件處理。計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗。

二、結果

從表1中可以看出，兩種方法相比較，吸痰前收縮壓和舒張壓均無明顯變化，吸痰后，兩種方法比較差異有顯著性，由下向上比由上向下吸痰后血壓升高更顯著（P <0. 05）。從表2中可以看出，由下向上吸痰引起的劇烈咳嗽例次明顯多于由上向下吸痰（P <0. 05）。由上向下吸痰方法患者氧飽和度下降（90%）例次比由下向上吸痰方法少，差異有統計學意義（P <0. 05），且由上向下吸痰一次將痰液吸凈的例次明顯多于由下向上方法吸痰，差異有統計學意義（P <0. 05）。從表3中可以看出，由上向下吸痰間隔時間明顯多于由下向上方法吸痰，差異有統計學意義（P <0. 05）。

三、討論

腦卒中患者均有不同程度的意識障礙，且病程長、恢復慢，往往因咳嗽及吞咽反射減弱或消失，氣管內分泌物明顯增多，導致氣道受阻出現缺氧、窒息，加重病情，危及患者生命。為確保患者呼吸道通暢，改善肺泡的通氣和換氣功能，改善腦缺氧，減輕腦水腫，部分意識障礙患者需行氣管切開術。氣管切開術后，吸入的空氣失去了上呼吸道的濕潤、消除、防御功能，可產生許多并發癥。所以氣管切開護理非常重要，除了要嚴格無菌操作外，還要掌握濕化氣道和稀釋痰液的方法與選擇正確的吸痰方法。若吸痰操作不當，可造成患者缺氧、氣管黏膜損傷、支氣管痙攣、顱壓增高和呼吸心跳停止等許多并發癥。所以，選擇適宜的吸痰方法非常重要。

腦卒中患者本身血管彈性差，脆性大，劇烈咳嗽引起血壓驟升可導致繼發再出血，再加大梗死面積，加重病情，劇烈咳嗽是導致顱壓增高重要因素。林偉芬等[6]對高血壓腦出血患者吸痰問題探討表明，吸痰時患者劇烈咳嗽收縮壓、舒張壓顯著升高，且吸痰結束后5 min血壓仍未恢復至吸痰前水平。劇烈的咳嗽除了引起患者血壓升高、顱壓增高，還可導致嚴重的支氣管痙攣。由表1可看出，兩種吸痰方法吸痰后血壓均有升高，由下向上比由上向下吸痰后血壓升高更顯著（P <0. 05）。由表2可看出，由下向上吸痰引起的劇烈咳嗽例次明顯多于由上向下吸痰（P <0. 05）。說明采用由上向下吸痰方法對腦卒中患者的血壓影響小，有利患者病情的恢復。

人的中樞神經系統對氧的依賴性很大，對缺氧十分敏感，腦卒中患者腦組織已有受損，缺氧可進一步加重腦組織的損害，直接影響患者預后。有效吸痰能及時清除呼吸道分泌物，改善肺泡的通氣與換氣功能，糾正低氧血癥。然而，吸痰在清除呼吸道分泌物同時，常常引起或加重低氧血癥。每一次吸痰操作必將使患者遭受一次缺氧打擊，反復吸痰必將加重器官功能損害，導致不良后果。由表2可看出，由上向下吸痰方法患者氧飽和度下降（90%）例次比由下向上吸痰方法少，差異有統計學意義（P <0. 05），說明由上向下吸痰方法引起患者缺氧的情況少，且由上向下吸痰一次將痰液吸凈的例次明顯多于由下向上方法吸痰，差異有統計學意義（P <0. 05）。由下向上吸痰方法采用先插入再吸引的方法，由于吸痰管的插入，氣管內壓力也隨之增大，將一部分痰液推向了深部，所以很難將痰液一次吸干凈。而由上向下吸痰方法采用邊吸引邊向內插入的方法，氣管內的壓力很小，痰液隨著吸痰管插入同時被吸出，當患者有咳嗽反射時，再邊吸引邊向外退出，患者咳出的痰液隨之也被吸出，這樣一次將痰液吸凈的幾率隨之增高，減少了對患者呼吸道不必要的刺激，且引起的劇烈咳嗽少，使痰液生成減少，從而使吸痰間隔時間延長，相應的吸痰次數減少，對患者的缺氧打擊次數就少。

動物實驗表明，吸痰對氣管黏膜的損傷是吸引管始端與氣管黏膜的接觸造成的，而不是吸引造成的。由上向下吸痰一次將痰吸凈的幾率高，減少了吸痰管插入氣管的頻率，對患者氣管黏膜損傷的幾率小，減輕了患者的痛苦，同時減輕了護理人員的勞動強度。綜上所述，呼吸道管理是減少肺部并發癥，確?；颊呱踩囊豁椫匾胧?。隨著人工氣道的建立，患者咳嗽反射功能降低，咳嗽能力喪失，氣道內分泌物難以自行咳出，進一步加重缺氧，經氣道吸痰成為清除氣道內分泌物的唯一方法[7]。長時間的持續負壓吸引可加重肺容積的減少。為了減輕動脈血氧飽和度的下降和呼吸道黏膜損傷，通常建議吸引的時間在15s以內和間斷吸引[8]。過于頻繁的吸痰還可導致不必要的氣管黏膜損傷，加重低氧血癥;吸痰不及時又可造成呼吸道不暢、通氣量降低、窒息甚至心律失常等并發癥[9]。在臨床護理中，護士每次吸痰前應先評估痰液的粘稠度，對粘稠痰液采用氣道濕化等形式，降低痰液的粘稠度，并選擇適宜的負壓，使之既可有效吸凈痰液，又能避免吸痰導致的低氧血癥和氣道損傷等[10]。如痰液粘稠不易咳出，可經鼻腔滴入痰稀釋劑2～5 ml（100 ml滅菌蒸餾水中加入α-`糜蛋白酶4 000 U、慶大霉素8萬U、地塞米松5 mg）或做超聲霧化吸入，2～4次/d，以保證痰液稀釋，有利痰液排出[11]。侯海萍報道，邊吸引邊轉動吸痰管向氣管插管內送，達到所需深度后，迅速撤出，與先將吸痰管送入氣管插管內達一定深度后再吸引相比較，前者一次性吸清率達80%，后者達50%[12]。嚴格執行無菌操作，邊吸邊將管向下推，偶有粘液或分泌物停留，待清除后再深入，以防痰塊被推入氣管深部。采用將吸痰管以負壓插入氣管套管由上向下邊吸引邊順時針旋轉，當患者有咳嗽反射時停止向下插入，然后邊吸引邊順時針旋轉向外退出的吸痰方式對腦卒中氣管切開患者的血壓影響小，副反應小，吸痰效果更理想。

參考文獻

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第一作者簡介：馬維維（1989 -），解放軍總醫院第七醫學中心神經外科護士，護理學本科，主管護師。