一例腹膜透析治療新生兒急性腎功能衰竭的護理體會

王利華 王亞紅 趙麗華

摘要：目的：回顧1例腹膜透析治療新生兒急性腎功能衰竭的護理經過，旨在為此類患兒的護理提供參考依據。方法：對本科收治的1例急性腎功能衰竭患兒在住院期間行腹膜透析的臨床資料進行回顧性分析。結果：該例患兒腎功能逐漸恢復，順利拔除腹透管，但遺留腎功能損傷，后患兒自動出院。總結：腹膜透析是治療新生兒急性腎功能衰竭重要手段。它的護理內容包括腹膜透析圍手術期的護理，腹膜透析過程的操作技術及并發癥的預防和處理，密切監測患兒病情，營養管理等。

關鍵詞：新生兒;腎功能衰竭;腹膜透析;護理

急性腎功能衰竭（Acute Renal Failure，ARF）是由多種病因導致的、可發生在各種臨床情況之下（兒童或成人、門診或住院、ICU或非ICU患者）的一種復雜腎功能紊亂，其臨床表現既可以是血肌酐水平的輕微升高，也可以是無尿性腎功能衰竭[1]，病死率高達69%～80%[2]，合并多器官功能衰竭的病死率可上升至95%[3]。腹膜透析是利用腹膜作為透析膜，使體內潴留的水、電解質與代謝廢物經過超濾和滲透作用進入腹腔，達到清除體內代謝產物的目的[4]。我科于2021年2月收治了1例急性腎功能衰竭合并多器官功能損傷的患兒，行暖箱內腹膜透析，過程順利，現將護理要點總結如下。

1. 臨床資料

患兒，男，孕39+4周，出生體重3460g，Apgar評分1-5-10分鐘分別為4分-6分-7分。因胎兒宮內窘迫剖宮產娩出，生后皮膚蒼白，HB：4.7g/dL，貧血原因考慮胎兒-胎母輸血，生后即出現休克，后續出現多器官功能損傷，予氣管插管機械通氣，積極抗感染，糾正貧血，患兒禁食，且根據患兒生化電解質使用個性化胃腸外營養支持，留置經外周靜脈，置入經外周靜脈穿刺中心靜脈導管（peripherally inserted central venous catheter， PICC），留置尿管。入院至第二天，患兒無尿，全身凹陷性水腫，予利尿劑持續利尿，多巴胺改善循環。入院第三天患兒全身水腫加重，伴血肌酐值升至262umol/L，尿素氮上升至8.60mmol/L，診斷ARF，于入院第3天床旁行腹膜透析腹腔法置管術。

2. 腹膜透析的護理

2.1 術前準備

（1）入層流病房，調整環境濕度為50%～-60%，環境溫度為24～26℃，控制該病房內患兒數量，減少該病房內人員走動。（2）保持床單位整潔，升高暖箱溫度且打開濕化，做好保暖，貼好膚溫傳感線，實時監測患兒體溫。（3）留置外周動脈通路，實時監測患兒有創動脈血壓及平均動脈壓。（4）留置胃管，行胃腸減壓，排空胃內容物，留置尿管，防止誤傷膀胱。（5）安置電極片，監測患兒心率及心律變化，調節心電監護報警界限。

2.2 腹透液的管理

（1）常規每24h更換腹透液，且注意檢查腹透液有無渾濁、沉淀。（2）將腹透液置于箱溫為37攝氏度的空暖箱內儲存，確保腹透液溫度維持在37℃左右，減少溫度不合適對患兒腹部的刺激，保證透析效果[5]。（3）2016年中國腹膜透析置管指南提出，為利于傷口愈合，一般于腹透置管術2周后開始腹透治療。若術后需緊急開始透析治療的患者建議從小劑量、臥位治療開始，酌情調整劑量。（4）患兒在透析初始時期傷口滲液，影響透析效果，可通過體位調整，抬高床頭，保留腹透液期間，使患兒傷口對側臥位，可增加腹透液腹腔內保留時間，提升腹透效果，同時也可減少滲液對傷口部位的刺激，促進傷口恢復。該患兒腹膜透析方案采用輸注半小時，保留于患兒體內1小時，引出半小時，休息1小時，即1周期為3小時。每周期要求記錄輸入腹膜透析量、引出透析量，計算超濾量，以及引出腹透液的顏色及性狀。

2.3 嚴格無菌操作

專人護理，護理人員佩戴好無菌帽、口罩及隔離衣。抽取腹膜透析液時，嚴格無菌。

2.4 皮膚及傷口護理

患兒平臥或側臥于暖箱內，睡水枕水床，預防皮膚壓力性損傷。保持床單元清潔，保持傷口敷料的清潔干燥，傷口敷料有污物或浸濕時及時更換。該患兒水腫明顯，在腹透過程中傷口出現紅腫滲液，中心發白，針對此情況，我們使用滅菌注射生理鹽水清洗傷口周圍皮膚后碘伏消毒，Q4h更換傷口敷料，之后傷口紅腫滲液情況逐漸好轉。碘伏使用過于頻繁易造成皮膚灼傷，當傷口滲液消失即停止使用碘伏。為更好的進行傷口護理及觀察，減少對周圍水腫皮膚的損傷，增加透氣性，預防感染，我們采用無菌紗布覆蓋傷口處，并用紙膠布固定;而非透明敷貼進行固定。該患兒在透析初期出現傷口漏液，傷口周圍皮膚紅腫，通過抬高床頭，變換體位，減少傷口處漏液，減輕漏液對局部皮膚的刺激，加強傷口處護理，局部皮膚紅腫消退。

2.5 管路護理

整個管路必須保持管路外固定穩妥無牽拉，管路內無菌且通暢。（1）管路外固定：將患兒置于功能位，用3M膠布“高舉平臺法”分段式固定透析管路于患兒大腿外側。暖箱外管路部分，在暖箱下部平坦處用3M膠布“高舉平臺法”再次固定。整個固定必須注意避免管路壓傷患兒皮膚;管路不能打折扭曲;為防止逆行感染，管路固定低于引流穿刺點傷口處。（2）無菌操作：護理人員必須掌握各連接管道的性能，在分離和連接各種管道時要嚴格查對及無菌操作，以保證腹膜透析輸注和引流的正確進行。每次透析前確定三通方向正確，以免造成逆行感染，三通端覆蓋無菌治療巾，防止污染三通端。在更換腹膜透析液時，必須嚴格執行手衛生，佩戴無菌手套;在連接管路時，每次酒精棉簽摩擦式消毒連接口必須大于15s;注意保持整個管路連接的完整性、密閉性，保持管路內的無菌，可在連接處用無菌紗布進行覆蓋。（3）管路引流不暢的處理：透析液引流不暢是腹膜透析最常見的并發癥，主要原因是管路被透析液阻塞，管路移位或打折。該患兒在透析過程中出現析管單向阻滯，即輸注順利通暢，引出受阻或不暢的情況。通過對患兒定時翻身、變換體位、輕壓患兒腹部，帶無菌手套后輕柔地轉動腹透管來調整腹腔內導管的位置以幫助引流通暢，也可沖洗管路，但不可用注射器抽吸以免將大網膜吸入透析管微孔，造成腹腔內部的損傷和管路的堵塞。該患兒在腹透初期出現引流不暢，通過變換體位，輕壓患兒腹部等措施后引流通暢;在整個透析期間，未發生腹膜透析相關感染。

2.6 病情觀察

制定腹透護理記錄單，記錄腹透出入量，腹透液的顏色、性狀，實時監測尿量，遵醫囑及時復查血氣、血糖及生化指標等，并及時向醫生反饋，以便對癥處理，以適時調整透析方案。每日定時定點選擇在入透析液和喂養前監測患兒體重、腹圍，定量監測患兒水腫征象，遵醫囑進行對癥處理。運用癥狀評估思維，對患兒并發癥及時觀察、評估、查體、積極報告醫生，尋找原因，解決問題，以提高患兒的腹透的效果以及成功率。該患兒透析過程中出現電解質紊亂，經及時處理后，未出現相關的并發癥，透析后，全身水腫癥狀明顯減輕，腹圍減小，尿量明顯增加，腎功能逐漸恢復。

2.7 營養管理

腹膜透析在排除體內代謝產物、毒物和過多水分的同時，亦會使患兒丟失大量蛋白質，發生低蛋白血癥。孫華梅等發現患兒每日透出液中約丟失2～6g蛋白，主要為白蛋白，易導致低蛋白血癥，加重水腫，增加感染風險[6]。因此在透析開始后，適當的營養支持可以提高患兒機體抵抗力，促進受損腎臟的修復，故應嚴格遵醫囑給予補液及營養液的輸入，嚴格控制輸入速度。并根據患兒的實驗室檢查結果，及時糾正患兒貧血，低白蛋白等。該患兒在透析過程中出現白蛋白降低等，積極處理后，未出現水腫加重，感染等并發癥。

3. 患兒結局

該患兒透析過程順利，于透析6d后順利拔管。但有遺留腎功能損傷，后續再次出現血肌酐，尿素氮進行性升高，以及電解質紊亂，后患兒家屬自動出院。

4. 小結

新生兒多功能器官衰竭合并急性腎功能衰竭，病情發展迅速，病死率較高，故盡早開展有效的腹膜透析有利于促進患兒病情的轉歸，糾正內環境紊亂，但是在透析過程存在有很多可變因素，透析的時間周期、透析的液體量等都是受患兒的體重、病情變化、腹膜透析的效果所影響，需及時進行干預，故對護理人員的專項護理質量要求很高，護理人員必須認真執行腹膜透析規范操作，對于腹膜透析過程所遇到的問題如管路引流不暢等問題熟悉并且有能力去解決，對腹膜透析可能會引起的并發癥掌握，并在護理過程中有意識去觀察評估處理總結，幫助患兒提高治療的效果。關于腹膜透析后仍遺留腎功能損傷的預防與診治，有待深入研究。

參考文獻

[1]RL Mehta，JA Kellum，S Shah，B Molitoris，C Ronco，D Warnock，A Levin，王欣.急性腎損傷診斷與分類專家共識[J].中華腎臟病雜志，2006（11）：661-663.

[2] Csaicsich D，Russo-Schlaff N，Messerschmidt A，et al. Renal failure，comorbidity and mortality in preterm infants[J]. Wien Klin Wochenschr，2008，120（5/6）：153-157.

[3]Mathur NB，Agarwal HS，Maria A. Acute renal failure in neonatal sepsis[J]. Indian J Pediatr，2006，73（6）：499-502.

[4] 楊雯云，白黑敏，小兒腎病基礎與臨床，北京：人民衛生出版 社，2004，448-450.

[5] 中國腹膜透析置管專家組.中華腎臟病雜志.2016，32（11）： 867-871.

[6] 孫華梅， 康霞， 郭寧，等.新生兒心臟手術后腹膜透析的 護理[J]. 中華護理雜志， 2005， 40（10）：772-773.