35例新生兒腸造口周圍皮膚的護理管理

黃怡斐 陳濤蓉 李小文 侯樹林 趙麗華

摘要：目的 報道35例新生兒腸造口術后造口周圍皮膚的護理管理資料。以期為今后新生兒腸造口周圍皮膚護理管理提供參考與借鑒。 方法 選擇我院2019年11 月1日至2020 年 12月 31日收治的35名腸造口術后患兒為研究對象，回顧總結腸造口周圍皮膚的護理管理策略。結果 35名患兒中10例兒發生輕度糞水性皮炎，2例機械性皮炎，經過管理均好轉。其余23名患兒腸造口周圍皮膚完好，健康。結論 新生兒由于其皮膚的特殊性，腸造口周圍皮膚護理難度大，皮炎發病率高，需要實施有計劃的腸造口周圍皮膚護理管理策略。

關鍵詞：腸造口;新生兒;造口周圍皮膚;護理

腸造口術是新生兒危急重癥常見的外科治療手段，它通過改變糞便的出口達到減輕腸梗阻、保護遠端腸道和促進腸道疾病痊愈等作用。新生兒期的造口多為暫時性，在術后3-6個月行二期關閉術。由于無法行造口定位、新生兒皮膚和腹部的特殊性等原因，導致了造口周圍皮膚護理難度大，皮炎發病率高。國內有研究報道，兒童腸造口中，新生兒占一半以上，而兒童造口周圍皮炎發病率約36.5%[1]。皮炎的發生導致造口袋滲漏風險增加，排泄物的浸漬與頻繁的更換造口袋進一步加重皮膚的損害，更甚導致二期手術的延遲，影響患兒及其家屬的生活質量。因此，術后有計劃的造口周圍皮膚護理管理對腸造口患兒的預后具有重要的意義。 2019年11月20日至2020年12月30日我科共收治腸造口術后35人，通過護理管理，效果良好，現報告如下。

1 臨床資料

本組男22例，女13例;出生胎齡25+4—41周，平均胎齡35+2周;出生體重720g～3180g，平均體重2405g;日齡22分鐘-43天，平均日齡10d。壞死性小腸結腸炎（NEC）16例，先天性直腸肛門畸形5例，先天性巨結腸6例，腸閉鎖3例，胎糞性腹膜炎3例，腸穿孔2例。32例患兒病情穩定后，保留造口出院;1例放棄，2例自動出院。住院期間35名患兒中10例兒發生輕度糞水性皮炎，2例機械性皮炎，經過管理均好轉。其余23名患兒造口周圍皮膚完好，健康。

2 討論

2.1 建立完善造口護理團隊與相關制度

建立以傷口造口師、新生兒專科護士、新生兒?？漆t師以及小兒外科醫師為一體的造口護理團隊。團隊基于循證的模式擬定新生兒科腸造口皮膚護理常規制度、以及相關護理操作流程[2]。具體內容包括新生兒皮膚特點、腸造口周圍皮膚評估，腸造口用品的選擇與護理，日常護理注意事項等。本組35例患兒床旁均懸掛相關評估指引單、操作流程圖，責任護士經過制度與操作的學習后，依照指引單進行造口周圍皮膚管理。

2.2 保證造口袋的密封性，減少排泄物對皮膚的刺激

2.2.1 及時排空與清潔造口袋?當袋內包括空氣、糞便等內容物裝滿1 / 3到1 / 2時，需要清空造口袋。造口袋收集的糞便過滿時，使得袋子承受的重力增加，密封失效。新生兒在吞咽和哭鬧的過程中會吞下空氣，因此造口產生的氣體常多于成人。當造口袋內空氣過滿，氣體產生的壓力會從底盤泄露，從而影響底盤的穩妥性。有報道建議，在造口袋沒有氣體過濾器的情況下，氣體排空次數是糞便排空的的2倍[3]。本科室每3小時對造口袋內容物進行一次評估，及時排空造口袋。

2.2.2 合理的更換頻率 造口袋的良好密封可以有效地收集排泄物并且保護造口周圍皮膚。新生兒腹部平面小，加之兒童造口袋本身抗腐蝕弱，因此造口袋易滲漏。WOCN（Wound， Ostomy and Continence Nurses Society 傷口，造口失禁護士協會）在臨床最佳實踐中指出，理想的造口袋更換時間為2 - 3天，可接受的最短磨蝕時間為24小時[4]。我科室35例子新生兒平均造口袋更換時間為2天，與報道一致。

2.2.3 合理使用造口產品

新生兒表皮較成人薄，表皮與真皮凝聚力較弱，去除底盤時容易導致皮膚撕裂，再加上造口排泄物性狀較稀，刺激性強，相對成人來說更需要造口輔助產品來保護造口周圍皮膚。但是新生兒的表面積與體重之比是成人的3倍，早產兒則更大，結果是可能導致通過皮膚吸收的全身化學物質水平升高，加之患兒的肝臟、腎臟和中樞神經系統未成熟，不能有效地代謝和排泄化學物質，這就大大增加了局部用藥的全身毒性風險[4、5]。WOCN在兒童造口臨床實踐中不推薦常規使用除膠劑，造口粉、造口皮膚保護劑等輔助產品[4]。但是Simon、陳劼在文獻中均表示造口輔助產品防止造口袋滲漏，預防造口皮炎的效果顯著，未見明顯不良反應[1、6]。因此科室選用溫生理鹽水作為造口周圍皮膚清潔劑。造口粉、造口皮膚保護劑以及防漏膏遵循保證皮膚完整健康的最小劑量使用原則。同時使用石蠟油替代造口除膠劑揭除造口底盤，若無效，再更換為除膠劑，并且使用后及時清除，以限制化學物質經皮膚的吸收。住院期間35名患兒中10例兒發生輕度糞水性皮炎，2例機械性皮炎，經過管理均好轉。其余25名患兒造口周圍皮膚完好，健康。

2.2.4遵循“ARC”造口袋更換流程，重視檢查與評估 本科室遵循標準化“ARC”造口產品更換流程，制作造口袋更換流程指引圖以及造口評估指引單?！癆RC”（即Apply 佩戴-Remove揭除-Check 檢查）是為了預防減少腸造口周圍皮膚問題而建立的一個標準的造口袋更換流程，它強調關注檢查環節從而預防和改善造口周圍皮膚狀況[5]。因此本科室在流程中標注每次揭除造口袋后需迅速評估底盤黏膠和底盤覆蓋下的皮膚。通過檢查底盤黏膠有無被排泄物腐蝕，以及將造口周圍皮膚與對側皮膚做比較判斷更換頻次與方法是否合理。

2.3 腸造口延續性護理

新生兒期的造口會在術后3-6個月行二期關閉術，患兒會保留造口出院回家，因此照顧者面臨著高難度的造口護理任務和高發的造口并發癥的挑戰。耿守凡等研究發現對造口護理知識的缺乏會導照顧者出現焦慮、回避等癥狀[7]。陳頡在研究中也指出主要照顧者的照護能力是腸造口周圍皮膚損傷的主要影響因素之一[1]。張楠在文獻中指出對腸造口患兒實施延續性護理是預防造口相關并發癥和提高患兒預后的有效策略[8]。本科室讓擬定計劃出院的腸造口患兒照顧者參與造口護理，并在出院后通過電話隨訪進行造口護理的指導和追蹤。本例32例患兒病情穩定后，保留造口出院;1例放棄，2例自動出院。對32例出院患兒進行電話隨訪，其中28例患兒照顧者表示能夠勝任相關照護，3例患兒家屬表示不能完全勝任相關照護，并且出現中度造口皮炎，1例患兒照護者電話未能撥通。針對3例中度造口皮炎的患兒，電話隨訪員進行遠程指導，并且增加隨訪頻率，2周后，皮炎痊愈。

3小結

綜上所述，新生兒腸造口術后造口周圍皮膚并發癥發生率高，需要通過建立專業的造口護理團隊，保證造口袋的密封性，延續性護理等一系列策略進行干預。

參考文獻

[1]陳劼，腸造口患兒造口周圍皮膚損傷現狀及影響因素調查[J]. 護理學雜志， 2017. 3（20）： 36-39.

[2]曹晶，趙穎，何許，等.基于循證構建腸造口患者護理團隊核心要素指標體系[J].護理學報，2020，27（1）：64-69.

[3]Louise Forest，June Amling ，et al.Paediatric stoma care Global best practice guidelines for neonates， children and Teenagers[EB/OL]https：//www.coloplast.co.uk/Global/UK/Stoma/CPOC_Paediatric_stoma_care_guidelines_A4.pdf，2018-12.

[4] Kim B， Joanne D，Joann Dudley. Paediatric ostomy care best practice for clinicians [EB/OL]https：//cdn.ymaws.com/member.wocn.org/resource/resmgr/document_library/PEDIATRIC_OSTOMY_CARE-_BEST_.pdf

[5]鄭美春. 小兒腸造口護理與康復指南[M]， 北京： 人民衛生出版社， 2017

[6]Simon Kargl，Oliver Wagner， Wolfgang Pumberger.Ileostomy Complications in Infants less than 1500 grams – Frequent but Manageable[J].J Neonatal Surg，2017 Jan 1;6（1）：4.

[7]耿守凡，王月琦，張丹，等.腸造口新生兒母親照護體驗的質性研究[J].護士進修雜 志，2019，34（3）：244-246.

[8]張楠，韓月皎，蘇莉莉等.兒童腸造口延續性護理現狀及研究進展[J].中國護理管理，2021，20（8）：1183-1187.