同伴支持對血液透析病人生活質量影響的系統評價

摘要：目的：系統評價同伴支持對血液透析患者生活質量的影響。方法：通過檢索萬方、PubMed、中國知網、維普中國生物醫學期刊數據庫、中國生物醫學文獻數據庫，收集2020年5月前同伴支持對血液透析患者生活質量影響的隨機對照研究。納入研究篩選、資料提取及文獻質量評價后，采用RevMan5.3進行meta分析。結果：共納入6項RCT，總樣本量542例，其中實驗組280例，對照組262例。質量等級均為B。分析結果顯示，與一般常規護理對照組相較，同伴支持治療能夠明顯提高血液透析患者自我管理能力、成長水平以及生活質量評分指標。結論：同伴支持治療方案能夠幫助血液透析患者自身效能水平的提高，改善患者生活質量。

關鍵詞：同伴支持;血液透析;慢性腎病;生活質量

[Abstract]Objective： To systematically evaluate the effect of peer support on the quality of life of hemodialysis patients. METHODS： By searching Wanfang， PubMed， CNKI， VIP China Biomedical Journal Database and China Biomedical Literature Database， a randomized controlled study on the effect of peer support on the quality of life of hemodialysis patients before May 2020 was collected. After study screening， data extraction and literature quality evaluation， RevMan5.3 was used for Meta-analysis. RESULTS： A total of 6 RCTs were included， with a total sample size of 542 cases， including 280 cases in the experimental group and 262 cases in the control group. The quality grade is B. The results showed that， compared with the conventional nursing control group， peer support therapy could significantly improve the self-management ability， growth level and quality of life scores of hemodialysis patients. Conclusion： Peer support therapy can help improve the efficacy of hemodialysis patients and improve their quality of life.

[Key words]peer support; hemodialysis; chronic kidney disease; quality of life

慢性腎臟病（CKD）已成為繼糖尿病、腫瘤、心腦血管疾病之后嚴重威脅人類健康的疾病。大約2%的CKD患者最終會發展為終末期腎病（ESRD）[1]。目前，世界范圍內ESRD患者的發病率迅速上升[2]。統計數據顯示，我國成人CKD患病率已達一千兩百萬人，患者需要透析或腎移植才能維持生命[3]。維持性血液透析（MHD）是治療慢性腎功能衰竭的常用替代方法，也是維持患者生命的有效手段[4]。對于維持性血液透析患者來說，由于治療方法和條件的特殊性，患者不僅有身體上的不適，而且更容易產生一系列負面的心理反應，降低了維持性血液透析患者的生活質量，同時也給患者帶來了許多心理和生理上的不適和功能障礙，影響了患者的長期生活質量。研究表明，疲勞是維持性血液透析患者的重要預后因素[5]。同伴支持計劃是指具有相同性別、年齡、文化程度、生活經歷和社會地位，同時由于某種特定原因，一些人在一起分享思想、信息或行為的一種教育方式[6]。有研究者對同伴支持項目進行了統計分析，結果顯示患者健康狀況中的疲勞、殘疾和抑郁水平明顯降低，患者整體健康水平得到一定程度的改善[7-8]。本文以生活質量為切入點，分析同伴支持對維持性血液透析患者的影響。

1資料與方法

1.1文獻納入及排除標準

1.1.1納入標準 ①研究對象：文獻中參與患者符合《2011年慢性腎臟病與透析臨床實踐指南》[9]慢性腎臟病診斷標準，均為接受常規透析2個月以上且具備基本理解能力的患者。②干預措施：干預組在常規護理的模式上實施同伴支持，對照組采用常規護理。③結局指標：主要指標包括自我管理變化、成長水平變化以及生活質量變化。④研究類型：隨機對照試驗研究。

1.1.2排除標準①資料數據記載不全或無法獲取全文的研究;②重復發表、個案報道、與本課題無關的研究等;③統計分析有誤的研究;④文獻質量學評分低。

1.2檢索策略在PubMed、CNKI、萬方、維普中文生物醫學期刊數據庫、中國生物醫學文獻數據庫等數據庫進行相關檢索。檢索時限為建庫至2020年5月。檢索語言為簡體中文、繁體中文和英文。中文數據庫檢索詞：同伴支持AND血液透析AND生存質量。英文數據庫檢索詞：“peritoneal dialysis”AND“peer support care”AND“ quality of life”。

1.3文獻篩選、數據提取本研究中，對獲取的文獻進行篩除，主要通過本專業的2名調查員幫助在前文所提的文獻納入與篩除標準下嚴格進行篩選文獻，如果在篩查過程中存在異議，則由第三位調查員幫助進行文獻篩查，最終經過討論分析再行決定[10];初篩根據題目篩除動物模型研究文獻，閱讀文獻摘要，篩除不符合研究條件的研究;篩選符合方法學評估的文獻，進行閱讀全文，納入最終合格研究的文獻。提取數據包括：文獻的標題、作者、發表時間、研究國家（地區）、樣本量、參與者的基本特征、干預措施、結局指標等。

1.4文獻質量評價 ?采用 Cochrane 系統評價員手冊Version 5.1 評價標準對納入的研究行偏倚風險評估。評價內容包括：（1）隨機方法;（2）受試者和工作者盲法;（3）結果測量者盲法;（4）不完整數據報告;（5）選擇性報告;（6）組間可比性。納入研究分為A、B、C三級。A級：低度偏倚，完全符合以上標準;B級：中度偏倚，部分符合以上標準;C級：高度偏倚，完全不符合以上標準。

1.5數據處理與統計分析 統計分析：本研究采用RevMan軟件對選取的文獻數據進行分析。在分析過程中，二分類變量資料運用相對危險度（RR）和95%置信區間（CI）;連續型變量資料運用均數差（MD）和95%置信區間（CI）。通過X2、I2檢驗方法對已經選入調查的實驗結果進行異質性的分析，若P≥0.1，I2<50%則認為研究間異質性可以接受，選用固定效應模型進行Meta分析;若P<0.1，I2≥50%則認為研究間異質性較大，在排除明顯臨床異質性因素影響后，采用隨機效應模型進行分析[11]。

2. 結果

2.1文獻檢索結果 ?在數據庫中通過前文所述的檢驗方法得出41篇文獻，通過對相同或相似文獻、綜述性文獻以及論文等進行篩除，剩余23篇，同時對研究中的題目以及摘要主旨等進行簡單閱讀，對不相關文獻進行排除，閱讀全文后剔除非同伴支持治療方案治療文獻、無法獲得全文的文獻以及不具有相同結局指標的文獻，最終納入6篇文獻進行meta分析，共計例受試者542人，具體文獻篩選流程見圖1所示。

2.2納入文獻特征 在本文的調查中選擇的6篇文獻[12-17]基本情況信息見下表2。

2.3主要結局指標

2.3.1 自我管理變化納入的5篇文獻[13-17]，分別采用自我管理總得分、蒙特利爾認知評估量表（MoCA）評價了同伴支持干預后患者自我管理的變化。因采用不同的測量方式，故采用標準化均數差進行分析。異質性分析結果（I2=91%，p<0.00001），判斷為有異質性，采用隨機效應模型進行Meta分析。結果顯示，干預組患者自我管理變化大于對照組，差異具有統計學意義，同伴支持在一定程度上提高了患者的自我管理能力（SMD=1.65，95%CI（0.93，2.36），P<0.00001），見圖2。同伴支持干預后患者自我管理評分漏斗圖，見圖3。圖中散點分布基本對稱，提示該指標發表偏倚較小。

2.3.2 成長水平變化納入的4篇文獻[12，13，15，17]，分別采用健康促進生活方式量表、創傷后成長評定量表（ PTGI）、血液透析相關知識水平問卷評價了同伴支持干預后患者成長水平的變化。異質性分析結果（I2=87%，p<0.0001），判斷為有異質性，采用隨機效應模型進行Meta分析。結果顯示，干預組患者成長水平變化大于對照組，差異具有統計學意義，同伴支持在一定程度上提高了患者的成長水平（SMD=1.06，95%CI（0.45，1.67），P=0.0007），見圖4。同伴支持干預后患者成長水平漏斗圖，見圖5。圖中散點分布基本對稱，提示該指標發表偏倚較小。

2.3.3 生活質量變化納入的4篇文獻[12，14，15，17]，分別采用腎病透析生活質量量表（KDTA）、生活質量評分、健康調查簡表評價了同伴支持干預后患者成長水平的變化。因采用不同的測量方式，故采用標準化均數差進行分析。異質性分析結果（I2=83%，p=0.0006），判斷為有異質性，采用隨機效應模型進行Meta分析。結果顯示，干預組患者生活質量變化大于對照組，差異具有統計學意義，同伴支持在一定程度上提高了患者的生活質量（SMD=1.06，95%CI（0.53，1.59），P<0.0001），見圖6。同伴支持干預后患者生活質量變化評分漏斗圖，見圖7。圖中散點分布基本對稱，提示該指標發表偏倚較小。

3. 討論

3.1納入文獻的方法學質量評價分析

在隨機分組方法方面：2項研究[15，16]未提及具體隨機方法，4項研究[12，13，14，17]采用隨機分組并闡述了分組方法和具體步驟，其中1項研究[12]采用計算機隨機分組，3項研究[13，14，17]采用了隨機數字表法。本研究通過統一的納入標準和排除標準對各項研究的臨床特征和研究方法進行評價與篩選，在對結局指標的匯總分析時又檢驗了所納入的各項研究間的統計學異質性。但是納入的6篇文獻[12-17]中，缺少高質量的研究文獻且外文文獻不足，仍需要更多高質量設計嚴謹的隨機對照研究驗證同伴支持對血液透析病人生活質量的影響。

3.2同伴支持對血液透析病人生活質量的影響本研究通過同伴支持治療的措施，反映干預后患者的生活質量變化，由圖4顯示，實施同伴支持教育后，患者生活質量較對照組明顯提高（P<0.0001），說明同伴支持教育可提高血液透析病人的生活質量。全世界超過80%的慢性腎功能衰竭患者需要依靠維持性血液透析療法來維持生命[18]。相關研究表明，維持性血液透析患者健康行為方式普遍低下，與性別、年齡、文化程度、家庭經濟狀況等因素明顯相關，也一定程度上影響到血液透析治療效果及患者生活質量[19-20]。如何采取有效的措施以促進患者的健康和生活質量，已成為醫務工作者關注的焦點。同伴支持健康教育是一種基于“尊重”原則的互助教育模式[21]。它具有文化適應性、疾病相似性和共同目標的特點。通過相互支持、分擔責任、共同激勵，構建一個相互給予和接受的互助體系，是糾正心理和行為問題的有效途徑。相關文獻研究表明，同伴支持可以通過“同伴效應”和“模式效應”刺激患者“比較”行為的產生，提高自覺行為能力[22]。同時，同伴支持作為以護士為中心的護理模式的補充，可以減少病人對護士的過度依賴，緩解目前護理資源的不足[23]。同伴支持的管理模式于2010年傳入我國后，在部分地區進行了一定規模的試點，先后被各個行業尤其是醫療行業學習和利用，對于管理病性疾病患者，效果明顯[24-25]。

3.3 本研究的局限性與對未來的啟示

本次研究分析結果受文獻檢索與下載的限制，無法全面收集世界各地不同語言已發表的與研究問題相關的文獻，因此會有一定的發表偏倚;納入的6篇文獻[12-17]中，高質量文獻不足，仍需要更多高質量設計嚴謹的隨機對照研究驗證同伴支持對血液透析病人生活質量的影響。上述局限性在以后的研究中應盡可能避免和完善。

4. 小結

6項隨機對照試驗研究結果的Meta分析顯示，與常規護理方法比較，同伴支持能夠改善患者的自我管理能力及成長水平，提高患者的生活質量，是醫護人員對患者實施健康教育的一個支持補充作用，可應用于臨床護理實踐。此外，維持性血液透析是一個長期的治療過程，建議醫院可以在能力范圍內給予一定的資金、政策、平臺支持（如為同伴支持教育者減少一些透析費用），以便找到更多的同伴支持教育者，并維持他們參與的積極性，以保障同伴支持教育者的可操作性、可持續性。

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姓名：金亦島1998年11月籍貫：浙江杭州性別：女最高學歷：本科職稱：無職務：學生研究方向：同伴支持、臨床護理研究郵編：311400畢業院校：浙江樹人大學單位：浙江樹人大學郵寄地址：浙江省杭州市富陽區銀湖街道萬通路58號雍景山城銜湖苑3號2001室（必須填寫詳細）：電話：18553952182