基于因子分析探討642例血脂異常合并超重或肥胖患者的證候要素分布與靶標的分析＊

代 爽，何慶勇，孟培培

（1.中國中醫科學院廣安門醫院 北京100053；2.北京中醫藥大學研究生院 北京100029）

近年來，中國血脂異?；疾÷拭黠@升高。據2002年、2010年、2011年和2012年流行病學調查結果顯示：中國成人血脂異常的患病率分別為18.60%、33.97%、39.91%和40.40%，其中2002年到2012年的10年間患病率大幅度提高[1,2]。同時，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）或甘油三酯（TG）升高是動脈粥樣硬化性心臟病發生、發展的重要危險因素[3,4]。一項前瞻性薈萃分析研究發現降低LDL-C水平，可顯著減少急性冠狀動脈事件，降低死亡率[5]?？刂蒲綄颊哌h期受益，可減少并發癥、提高生活質量和生活幸福感。2016年美國內分泌醫師學會（AACE）正式發布了肥胖診療指南，并指出肥胖是基礎的慢性疾病[6]。近年來，我國肥胖呈爆炸式增長，2012年≥18歲居民的超重率為30.1%，肥胖率為11.9%[7]。肥胖可導致糖尿病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、睡眠呼吸暫停等一系列并發癥，所以減少肥胖患病率是十分有必要的。血脂異常與肥胖和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病關系密切，治療上多有重疊之處，為減少冠心病的發病率及死亡率，控制好血脂水平和體重指數是十分必要的。中醫對于血脂異常[8]及超重或肥胖[9]有確切療效，可明顯降低血脂水平、減輕體重。辨證是中醫的核心內涵，而作為證候的最小單位——證候要素，可使中醫診斷更加標準及規范。本研究采用因子分析降維統計642例血脂異常合并超重或肥胖患者證候要素分布特點與靶標，以期得到此類患者的基本證候類型和主要影響臟腑，為中醫臨床辨證論治提供理論基礎，為后期中藥研發奠定基石。

1 臨床資料

選取自2013年1月至2016年9月中國中醫科學院廣安門醫院、北京中醫藥大學東直門醫院、北京中醫藥大學東方醫院共3家醫院確診的642例血脂異常合并超重或肥胖患者為研究對象。其中中國中醫科學院廣安門醫院436人，占67.9%；東直門醫院87人，占13.6%；東方醫院119人，占18.5%。男性347人（54%），女性295人（46%）。平均年齡（63.25±12.474）歲，其中最大90歲，最小23歲。飲酒者185人（28.8%），不飲酒者451人（70.2%），缺失6人（0.9%）。吸煙者270人（42.1%），不吸煙者369人（57.5%），缺失3人（0.5%），其中吸煙10年以上者238人，占總人數的37.1%。

2 研究方法

2.1 診斷標準

血脂異常西醫診斷標準參照《中國成人血脂異常防治指南》[10]（2016年版）：①總膽固醇≥6.2 mmol·L-1；②甘油三酯≥2.3 mmol·L-1；③高密度脂蛋白膽固醇<1.0 mmol·L-1。符合以上三條中任何一條或一條以上即可確診為血脂異常。

超重或肥胖診斷標準參照中國體重質量指數[11]（body mass index，BMI）≥24 kg/m2為超重，≥28 kg/m2為肥胖。

2.2 納入標準

①年齡在18至90歲之間；②自愿簽署知情同意書。

2.3 排除標準

①診斷為純合子型高膽固醇血癥的患者；②由痛風、腎病綜合征及甲狀腺功能減退引起的血脂異常；③藥物所致血脂異?；颊?；④合并有其他系統嚴重疾病的患者；⑤合并正處于其他疾病急性期者；⑥智力缺陷或精神疾病不能配合者；⑦妊娠期及哺乳期婦女。

2.4 調查方法

在前期文獻研究的基礎上[12-14]，通過向專家進行咨詢，并充分結合臨床實際情況，最終共同確定相關證候表現的條目，制定調查問卷。問卷主要內容包括：性別、年齡、身高、體重等一般信息和相關檢驗、檢查指標以及中醫臨床癥狀、體征等信息。由通過一致性培訓的專門醫師進行上述信息的收集。

2.5 數據管理和統計分析

通過Excel建立數據庫，對已收集的原始資料采用雙人雙機獨立錄入，同時將中醫臨床癥狀、體征信息進行賦值錄入，有即賦值為“1”，無即賦值為“0”。雙人錄入完畢后對錄入的數據進行一致性檢驗，核對、補充、修改至兩個數據庫一致。導入SPSS統計軟件進行頻數分析、因子分析。所有數據均由第三方專業人員進行統一的錄入、統計、處理。

2.6 樣本量計算

本研究共采集了89個與血脂異常合并超重或肥胖密切相關的中醫證候變量。根據相關學者的研究發現[15]，變量與樣本比例最好為1:5，本研究最終收集了642例血脂異常合并超重或肥胖的患者。

3 結果

3.1 頻數分析

在89項中醫證候變量中，65項為臨床癥狀體征變量，24項舌脈變量。對65項癥狀體征變量按出現頻率進行從高到低排序，前8的癥狀體征為胸悶390例（60.7%）、眩暈315例（49.1%）、失眠274例（42.7%）、倦怠乏力255例（39.7%）、心悸240例（37.4%）、口干219例（34.1%）、喘憋203例（31.6%）、咳嗽197例（30.7%），結果如圖1。24項舌脈變量按其出現頻率從高到低分別排序，前3的舌象為舌質紫暗388例（60.4%）、苔白324例（50.5%）、苔膩301例（46.9%），前3的脈象為脈弦322例（51.7%）、脈滑244例（38.0%）、脈細211例（32.9%）。

圖1 642例血脂異常合并超重或肥胖患者癥狀體征圖

3.2 因子分析

通過對642例血脂異常合并超重或肥胖患者中醫癥狀體征的頻率分析，選取10%以上的變量，包括癥狀體征21項（胸悶、眩暈、失眠、倦怠乏力、心悸、口干、喘憋、咳嗽、咳痰、胸前區脹痛、氣短、納差、便秘、尿頻、自汗、口苦、頭痛、反酸燒心、肢體麻木、便溏、嘔惡）、舌象9項（舌質紫暗、苔白、苔膩、舌質紅、苔黃、舌淡、少苔、齒痕舌、舌胖）、脈象4項（脈弦、脈滑、脈細、脈沉），合計共34個變量進行因子分析。結果顯示KMO（Kaiser-Meyer-Olkin）統 計 量 為0.536，KMO>0.5，提示各指標有較強相關性。且球形檢驗卡方統計量為3167.030，P<0.01，故本研究適用于因子分析。

3.2.1 提取因子

特征根值為因子旋轉前每個因子的貢獻程度，值越大，則因子貢獻越大，設定特征根值>1為標準，結合方差累計貢獻率與碎石圖，公因子有14個，方差累計貢獻率達61.282%，故提取14個公因子，結果見表1。

表1 642例血脂異常合并超重或肥胖患者證候要素公因子特征根和方差貢獻率

3.2.2 因子旋轉

因子旋轉可使變量僅在一個公因子上有較大的載荷，在其余公因子上載荷較小，便于后續解釋。通過方差最大旋轉之后得到34項指標在14個因子上的因子載荷，將因子載荷系數絕對值大于0.3的指標作為主要內容組成14個公因子（用F表示）。根據公因子所包含的癥狀體征，參考《中醫證候鑒別診斷學》（第二版）[16]與《實用中醫診斷學》[17]相關內容，對每個公因子的證候要素及靶標進行判定。如F1包括咳嗽、咳痰，經專家判斷證候要素為痰濁，靶標定位于肺、脾，脾虛日久生痰，上聚于肺，阻塞氣道導致咳嗽咳痰；F4包括口苦、口干，經專家判斷證候要素為陽亢，靶標定位于肝，肝陽上亢，循經上擾，導致口苦口干；F5包括胸悶、喘憋、胸前區脹痛、納差，經專家判斷證候要素為陽虛，靶標定位于心、脾，脾氣虛運化不利，失于濡養，日久影響心陽不足，導致胸悶、喘憋、胸前區脹痛等；F6包括眩暈、頭痛、嘔惡、納差，經專家判斷證候要素為痰濁，靶標定位于脾，脾運不健，聚濕生痰，阻塞氣機，上蒙頭竅，導致眩暈、頭痛、嘔惡、納差；F7包括舌質紅，經專家判斷證候要素為陰虛，不能確定靶標定位；F9包括尿頻、舌淡、失眠、胸前區脹痛、便秘、納差，經專家判斷證候要素為氣虛，靶標定位于腎、心、脾胃，病情日久累計多個臟器，諸臟氣虛，導致尿頻、舌淡、失眠、胸前區脹痛、便秘、納差等癥狀；F3為單個舌象，無法判定證候要素；F12、F14多個證候要素均可表現為此癥狀。結果顯示，血脂異常合并超重或肥胖患者主要涉及痰濁、氣虛、陰虛、陽虛、陽亢等5類證候要素，病性屬虛實夾雜，病位以脾、肝為常見。結果見表2。

表2 公因子所包含的指標及代表的證候要素、證候靶標

3.2.3 證候要素及其靶標統計

根據因子分析結果進一步計算各個患者在每個公因子上的得分，得分最高的者即判定為屬于這一類型的病例。將14個公因子進行分類合并，屬于痰濁的公因子包括F1、F2、F6、F8，用f1（痰濁）表示，共169例（32.88%）；屬于氣虛的公因子包括F9、F11、F13，用f2（氣虛）表示，共134例（26.07%）；屬于陽虛的公因子包括F5、F10，用f3（陽虛）表示，共98例（19.07%）；屬于陽亢的公因子包括F4，用f4（陽亢）表示，共72例（14.01%）；屬于陰虛的公因子包括F7，用f5（陰虛）表示，共41例（798%）。靶標分布從高到低依次為脾240例（58.11%），肝87例（21.07%），心41例（9.93%），肺32例（7.75%），腎13例（3.15%）。結果顯示血脂異常合并超重或肥胖患者證候要素以痰濁為主，占32.88%，其次是氣虛，占26.07%。靶標包括脾（58.11%）、肝（21.07%）等，以脾為主。結果如表3-表4。

表3 證候要素分布規律

表4 靶標分布規律

4 討論

中醫證候是中醫理論在臨床診療中最具體的體現[18]?！耙韵鬄樗?、以素為候、以候為證、據證言病、病證結合、方證相應、隨癥加減”是行之有效的診療模式[19]。通過對證候的總結概括可為后期辨證論治、新藥研發等提供理論基礎。隨著統計學的發展，利用因子分析、聚類分析等統計學方法我們可以從個性化信息中發現共性規律[20]。故本研究利用因子分析，從證候要素及其靶標入手，以期對血脂異常合并超重或肥胖患者證候分布規律有所幫助。

本研究共納入642例血脂異常合并超重或肥胖患者，對癥狀體征進行頻數統計結果顯示：前3的癥狀體征為胸悶390例（60.7%）、眩暈315例（49.1%）、失眠274例（42.7%）；前3的 舌 象 為 舌 質 紫 暗388例（60.4%）、苔白324例（50.5%）、苔膩301例（46.9%）；前3的脈象為脈弦322例（51.7%）、脈滑244例（38.0%）、脈細211例（32.9%）。排名靠前的癥狀體征提示我們血脂異常合并超重或肥胖患者病理因素以痰瘀為主?！端貑枴そ浢}別論篇》提到：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱。水精四布，五經并行，合于四時五臟陰陽，揆度以為常也?！弊詵|漢時起，人們就已經認識到脾胃與津液之間的關系。水液進入胃中，輸送至脾，由脾運化為津液精氣，散布周身，濡養四肢百骸，后歸于肺臟，由肺行通調水道之功，最終由膀胱儲存排泄。此為水液代謝的正常生理途徑。朱丹溪提出“肥人濕多，瘦人火多”即胖人常多食肥甘厚味等不易消化食物且多伴有飲食不節，損傷脾胃，導致脾失于運化，日久則虛，樞機功能失常，不能輸布精氣及津液，導致津液聚集成痰。痰性粘滯重濁，可阻礙氣機，氣為血之帥，氣滯則血行不暢，日久成瘀，與痰膠結，進一步影響機體氣血運行，阻于胸中則見胸悶，阻于頭竅則見眩暈，阻于心中、神失所養則見失眠等癥狀。同時舌脈中苔白或苔膩、脈滑多見于痰飲證，舌紫暗、脈弦多見于血瘀證，亦能佐證。

采用因子分析降維統計血脂異常合并超重或肥胖患者數據，結果顯示，血脂異常合并超重或肥胖患者證候要素以痰濁為主，占比32.88%，其次為氣虛、陽虛、陽亢、陰虛，虛證共占比53.12%，病位涉及脾、肝、心、肺、腎等多個靶標，但以脾為主。血脂異常合并超重或肥胖在中醫學中沒有獨立病名，但根據癥狀體征描述，多將其歸于“血濁”“膏人”“痰濁”等范疇[21]。古籍中有許多相關記載，《素問·通評虛實論》曰：“肥貴人則高粱之疾也?！鼻濉堉韭斣凇饵S帝內經靈樞集注》注道：“中焦之氣，蒸津液，化其精微……溢于外則皮肉膏肥，余于內則膏肓豐滿……是以膏肥之人，其肉淖而皮縱緩，故能縱腹垂腴，外內之相應也?！庇纱丝梢?，飲食不節可將過盛的營養物質將轉化為脂肪，堆積于皮膚、經脈、臟腑之間，形成肥胖，且其皮膚松弛，肌肉萎軟。飲食入于胃，受中焦之氣運化腐熟，成為水谷之精微，由脾氣輸送滋養全身，則肢體健壯，精神充沛。若飲食不節或素喜油膩辛辣等物，日久可損傷脾胃之氣，運化及輸送之能受創，聚而成痰，痰濁入血，阻塞脈道與氣機，使血行緩慢，形成血濁，進一步可導致臟腑功能失調，因實至虛，虛實夾雜。原萌謙等人[22]對南京1584例肥胖并發高脂血癥患者進行分析，證候要素結果依次為：濕、氣虛、陰虛、痰、氣滯、陽虛、水停、血瘀、熱、陽亢、血虛，靶標結果依次為脾、肝、腎、胞宮、肺、胃；王鳴等[23]對南京1330例肥胖并發高脂血癥患者進行分析發現病性主要包含氣虛、陰虛、陽虛、血瘀、痰濁，病位主要涉及五臟、胃、大小腸、腦。與本次研究對比，其證候要素提取更多，可能與樣本量及地域差異有關，但血脂異常合并超重或肥胖仍是以痰濁、氣虛、陰虛、陽虛為主的虛實夾雜性疾病，病位靶標涉及五臟，以脾為主。

綜上所述，血脂異常合并超重或肥胖的基本病性為虛實錯雜。證候要素主要為痰濁、氣虛、陰虛、陽虛，涉及到脾、肝等多個靶標，以脾為主。提示其治療宜以化痰、益氣、溫陽、潛陽、滋陰為主，主張從脾論治，兼顧肝臟。