唑來膦酸聯(lián)合手術(shù)治療頜骨骨折的療效及對口腔功能恢復(fù)和骨代謝的影響

李鵬，楊軍成，劉廣毅，何福江

(廣元市第一人民醫(yī)院口腔科，四川 廣元 628017)

隨著現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，意外事故所致頜骨骨折的發(fā)生率增加，約占頜面部損傷的35%，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，因此受到臨床工作者的高度重視[1]。根據(jù)損傷部位閉合程度，頜骨骨折分為開放性骨折、閉合性骨折，且頜骨結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，治療時固定、復(fù)位難度大，若出現(xiàn)錯位，易導(dǎo)致各種畸形，降低患者生活質(zhì)量，因此治療時應(yīng)首先確定骨折部位和類型[2-4]。頜骨骨折可直接影響患者的外貌美觀，給患者帶來心理負(fù)擔(dān)，影響患者心理健康[5]。鈦板內(nèi)固定術(shù)是治療頜骨骨折的主要方法，具有輕質(zhì)、無毒、生物容性良好等特點，可促進(jìn)血液循環(huán)以及骨折早期愈合，利于頜骨功能性活動恢復(fù)，臨床運用廣泛[6]。雖然鈦板內(nèi)固定能夠有效解決患者骨折愈合問題，但對患者術(shù)后活動能力、口腔功能恢復(fù)等存在影響，因此臨床運用存在一定局限性[7]。因此，尋找一種有效治療頜骨骨折的方法，對促進(jìn)患者口腔功能恢復(fù)尤為重要。唑來膦酸屬于新型雙膦鹽酸類藥物，抗骨吸收能力強(qiáng)，療效及安全性均較好[8-9]。本研究旨在探討唑來膦酸聯(lián)合手術(shù)治療頜骨骨折的療效及對口腔功能和骨代謝水平的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年2月至2018年1月在廣元市第一人民醫(yī)院口腔科就診的50例頜骨骨折患者，根據(jù)治療方法不同分為對照組(22例)和觀察組(28例)。對照組男13例、女9例，年齡44～67歲，平均(56.4±4.2)歲；受致傷原因：高空墜落傷7例，交通事故傷10例，斗毆傷5例；上頜骨骨折6例，下頜骨骨折13例，上下頜骨聯(lián)合骨折3例。觀察組男16例、女12例，年齡45～68歲，平均(57.3±4.0)歲；受致傷原因：高空墜落傷9例，交通事故傷14例，斗毆傷5例；上頜骨骨折9例，下頜骨骨折17例，上下頜骨聯(lián)合骨折2例。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)廣元市第一人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)頜面部CT或X線確診頜骨骨折；②自愿參與者；③積極配合者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①認(rèn)知功能障礙、無法語言交流者；②合并免疫系統(tǒng)、血液系統(tǒng)疾病者；③肝、腎功能嚴(yán)重障礙者；④合并其他惡性腫瘤或心腦血管疾病者；⑤唑來膦酸藥物過敏者。

1.3方法 所有患者均行急救處理，并在生命體征平穩(wěn)狀態(tài)下行手法復(fù)位。患者均行鈦板內(nèi)固定術(shù)治療。全身麻醉下評估患者骨折情況，選擇適宜大小的鈦板，與頜骨面緊密貼合，鉆孔擰入螺釘，保持鈦板與螺釘平衡穩(wěn)定，維持上下咬合關(guān)系正常，術(shù)后拆除頜間內(nèi)固定，給予抗生素干預(yù)，避免感染。觀察組在鈦板內(nèi)固定術(shù)后靜脈滴注唑來膦酸[10][江蘇奧賽康藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，批號：Z20101145，規(guī)格：4 mg/瓶(盒)]。使用方法：唑來膦酸4 mg與5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液100 mL充分稀釋，滴注時間≥15 min，每隔4周給藥1次，連續(xù)使用3年。每3個月復(fù)查血清鈣、磷、鎂以及血清肌酸酐水平，并根據(jù)檢查結(jié)果給予相應(yīng)補(bǔ)充；同時復(fù)查腎功能，若出現(xiàn)腎功能受損，應(yīng)在血肌酐恢復(fù)至基線10%以內(nèi)再恢復(fù)使用唑來膦酸。

1.4觀察指標(biāo)

1.4.1臨床療效 治療后1個月進(jìn)行療效評定，治愈：下頜骨完全解剖復(fù)位，顏面對稱，X線上骨折線消失，咬合關(guān)系良好，且開口度>3.5 cm；有效：下頜骨基本解剖復(fù)位，顏面基本對稱，骨折線模糊，患者咬合關(guān)系有所好轉(zhuǎn)，開口度2.0～3.5 cm；無效：下頜骨解剖復(fù)位較差，各項測評指標(biāo)未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)。總有效率=(治愈例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%[11]。

1.4.2骨代謝指標(biāo) 治療前及治療后1個月，采集清晨空腹血4 mL，室溫下靜置1 h后，以離心半徑10 cm，3 000 r/min離心15 min，提取上層血清，置于冷凍箱內(nèi)保存等待檢測。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測骨鈣素(osteocalcin，OCN)、骨特異性堿性磷酸酶(bone isoenzyme alkaline phosphatase，BALP)；采用電化學(xué)發(fā)光免疫法檢測Ⅰ型膠原羧基端肽β特殊序列(β C-terminal cross-linked telopeptides of typeⅠcollagen，β-CTX)、抗酒石酸酸性磷酸酶(tartrate resistant acid phosphatase，TRACP)水平，試劑盒均購自上海博耀生物科技有限公司，操作步驟嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行。

1.4.3口腔功能恢復(fù)情況 治療后1個月評價患者口腔功能恢復(fù)情況，記錄開口度、咬合關(guān)系、顳頜關(guān)節(jié)功能[12]。開口度：開口接近三橫指為正常；開口不足二橫指為Ⅰ度受限；開口不足一橫指半為Ⅱ度受限；開口不足一橫指為Ⅲ度受限。咬合關(guān)系：后牙咬合有力，無錯頜，上下牙中線與面中線一致為良好；后牙咬合明顯錯位，咬合無力并中線無法對齊為不良。顳頜關(guān)節(jié)功能：張口或閉口時無疼痛或彈響為良好，張口或閉合時伴有疼痛或彈響為不良。

1.4.4生活質(zhì)量及不良反應(yīng)情況 采用SF-36生活量表[13]評價患者治療前及治療后1個月的生活質(zhì)量，包括心理功能、社會功能、物質(zhì)生活、軀體功能4個條目，每個條目100分，分?jǐn)?shù)越高表明生活質(zhì)量越高。同時記錄患者不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括移位、切口感染、延遲愈合。

2 結(jié) 果

2.1兩組臨床療效比較 治療后觀察組總有效率高于對照組[96.43%(27/28)比77.27%(17/22)](χ2=4.281，P=0.038)，且觀察組療效優(yōu)于對照組(Z=4.281，P=0.038)，見表1。

表1 兩組頜骨骨折患者臨床療效比較 (例)

2.2兩組治療前后骨代謝指標(biāo)比較 治療前后β-CTX、BALP、TRACP、OCN水平的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；不考慮測量時間，兩組間β-CTX、BALP、TRACP、OCN水平的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；β-CTX的組間與時點間存在交互作用(P<0.01)，兩組治療前后β-CTX變化幅度不同，BALP、TRACP、OCN的組間與時點間無交互作用(P>0.05)，見表2。

2.3兩組口腔功能恢復(fù)情況比較 治療后觀察組開口度優(yōu)于對照組，咬頜關(guān)系、顳頜關(guān)節(jié)功能良好率高于對照組(P<0.05)，見表3。

2.4兩組治療前后生活質(zhì)量評分比較 治療前后心理功能、社會功能、物質(zhì)生活、軀體功能評分的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；不考慮測量時間，兩組間心理功能、社會功能、物質(zhì)生活、軀體功能評分的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)；心理功能、軀體功能評分的組間與時點間存在交互作用(P<0.05)，兩組治療前后變化幅度不同，社會功能、物質(zhì)生活評分組間與時點間無交互作用(P>0.05)，見表4。

2.5兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 治療期間，兩組均出現(xiàn)移位、切口感染、延遲愈合，觀察組總不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組(χ2=4.723，P=0.029)，見表5。

表2 兩組頜骨骨折患者治療前后骨代謝指標(biāo)比較

表3 兩組頜骨骨折患者口腔功能恢復(fù)情況比較

表4 兩組頜骨骨折患者治療前后生活質(zhì)量評分變化 (分，

表5 兩組頜骨骨折患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較 [例(%)]

3 討 論

頜骨骨折約占面部損傷的35%，由于受多種因素的影響，頜骨骨折的發(fā)生率逐年遞增且呈低齡化趨勢[14-15]。下頜骨是維持臉部外形、完成咀嚼功能的重要骨骼結(jié)構(gòu)，下頜骨骨折不僅破壞下頜骨的結(jié)構(gòu)完整性，還會導(dǎo)致顏面部畸形、咬合關(guān)系紊亂，隨著生活水平的提高，人們對面部美觀的要求不斷提高，而頜骨骨折直接影響面部美觀，往往給患者帶來較大的身心負(fù)擔(dān)[16-18]。因此，積極有效的治療是提高頜骨骨折患者生活質(zhì)量的關(guān)鍵。

正確處理上下頜骨間咬合關(guān)系是治療頜骨骨折的關(guān)鍵，可避免影響咀嚼功能，促進(jìn)面部美觀恢復(fù)，有助于患者更好地恢復(fù)正常生活[19]。鈦板內(nèi)固定術(shù)是臨床治療頜骨骨折的主要方法，但由于頜骨骨折的特殊性，鈦板內(nèi)固定術(shù)后對患者口腔功能常造成不同程度的影響，且嚴(yán)重影響患者面部美觀[20-22]。唑來膦酸屬于第三代磷酸類抗骨質(zhì)疏松藥物，具有較強(qiáng)的抗骨吸收能力，常用于不同類型骨折疾病的治療，其療效和安全性較好，故在臨床運用廣泛[23]。唑來膦酸可通過與骨的結(jié)合而阻斷破骨細(xì)胞對礦化骨與軟骨的吸收，并抑制多種刺激因子誘發(fā)的破骨細(xì)胞活性增加和骨鈣的釋放，因此在鈦板內(nèi)固定基礎(chǔ)上聯(lián)用唑來膦酸有利于提高對頜骨骨折的整體療效。本研究結(jié)果顯示，唑來膦酸聯(lián)合鈦板內(nèi)固定術(shù)治療組的總有效率明顯高于單純鈦板內(nèi)固定術(shù)治療組，證實在鈦板內(nèi)固定術(shù)基礎(chǔ)上聯(lián)合唑來膦酸治療可提高臨床療效。

骨代謝指標(biāo)β-CTX、BALP、TRACP、OCN能夠及時反映骨吸收及骨形成狀態(tài)，是判定治療效果的重要指標(biāo)，常被用于評價骨折愈合情況[24]。其中β-CTX是反映破骨細(xì)胞活性的敏感指標(biāo)，骨折愈合過程中，骨吸收增強(qiáng)，β-CTX水平隨之升高[25]。在頜骨骨折患者中，BALP、TRACP、OCN的表達(dá)水平可異常升高，且與骨折嚴(yán)重程度密切相關(guān)[26]，監(jiān)測BALP、TRACP、OCN表達(dá)水平可評估骨折嚴(yán)重程度。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者骨代謝指標(biāo)(β-CTX、BALP、TRACP、OCN)表達(dá)水平均低于對照組，說明唑來膦酸可有效調(diào)節(jié)術(shù)后骨代謝表達(dá)水平，促進(jìn)骨折愈合。其原因為唑來膦酸可通過抑制甲羥戊酸通路抑制破骨細(xì)胞活性，誘導(dǎo)破骨細(xì)胞凋亡而抑制骨吸收，降低骨轉(zhuǎn)化，從而調(diào)節(jié)骨代謝平衡，增加骨量，強(qiáng)效抑制骨吸收，唑來膦酸也可促進(jìn)骨小梁的重建，減少吸收陷窩深度，因此唑來膦酸作用優(yōu)勢較明顯。此外，唑來膦酸經(jīng)靜脈用藥，每個月1次，使用方便。

唑來膦酸的生物利用度較高，能夠與骨表面結(jié)合并促進(jìn)正常骨質(zhì)形成，有助于口腔功能恢復(fù)。有資料表明，頜骨骨折具有特殊性，鈦板內(nèi)固定術(shù)治療后，患者口腔功能不同程度受損，術(shù)后給予唑來膦酸治療，可促進(jìn)口腔功能的恢復(fù)[27-28]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者開口度、咬合關(guān)系、顳頜關(guān)節(jié)功能均得到有效改善，且優(yōu)于對照組，說明唑來膦酸對恢復(fù)患者口腔功能具有一定優(yōu)勢。此外，兩組患者治療后生活質(zhì)量均有改善，且觀察組生活質(zhì)量評分明顯高于對照組，總不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，提示唑來膦酸聯(lián)合鈦板內(nèi)固定術(shù)治療頜骨骨折可有效改善患者生活質(zhì)量，且安全性高。但本研究存在納入樣本量有限、觀察及隨訪時間較短等不足，且遠(yuǎn)期效果不明確，故有待進(jìn)一步大樣本、長時間隨訪觀察的驗證。

綜上所述，唑來膦酸可調(diào)節(jié)骨代謝水平，促進(jìn)口腔功能恢復(fù)，其聯(lián)合手術(shù)治療頜骨骨折的療效顯著，不良反應(yīng)少，且患者生活質(zhì)量提高較明顯。