新產程標準聯合胎心監護在剖宮產術后陰道分娩產婦中的應用效果研究

戰姝妍，王立媛

(本溪市中心醫院產科，遼寧 本溪 117000)

我國自開放二胎政策以來，多數有剖宮產史的女性有再次生育的意愿，但產婦多次剖宮產后易出現多種遠期并發癥，故已有剖宮產史的孕產婦分娩方式的選擇與安全備受臨床重視[1-2]。《新產程標準及處理的專家共識》[3]表明，減少不必要的產程干預可提高產婦自然分娩率，降低剖宮產率，從而保障產婦分娩安全性。正常產婦產程中節律性且強有力的宮縮會導致胎兒供氧間斷性中斷，大部分胎兒可耐受此過程，但仍有小部分胎兒會在此過程中發生嚴重性缺氧，導致缺氧性損傷[4]。日常胎心監護可及時掌握胎兒心率的異常情況，產程中給予胎心監護，可實時監測產婦宮縮變化及胎兒心率情況，觀察產程中胎兒是否發生缺氧，協助產科醫師及助產士判斷產婦及胎兒情況，及時對癥處理[5-6]。新產程標準及胎心監護均可應用于產婦陰道分娩，有助于提高產婦陰道分娩安全性，但目前臨床有關新產程標準聯合胎心監護方面的研究較少。本研究旨在探討新產程標準聯合胎心監護對剖宮產術后陰道分娩(vaginal birth after cesarean section，VBAC)產婦的應用效果及安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年8—12月在本溪市中心醫院進行VBAC的120例產婦作為研究對象，按照隨機數字法分為對照組和觀察組，各60例。其中，對照組年齡22～38歲，平均(27.6±1.6)歲；孕38～41周，平均(39.3±1.2)周；孕前體質指數16～26 kg/m2，平均(22.5±1.2) kg/m2。觀察組年齡21～36歲，平均(27.4±1.5)歲；孕37～42周，平均(39.6±1.3)周；孕前體質指數15～25 kg/m2，平均(22.3±1.2) kg/m2。兩組產婦的年齡、孕周、孕前體質指數比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經本溪市中心醫院醫學倫理委員會批準。

1.2納入與排除標準 納入標準：①既往有剖宮產手術史，且距離上次剖宮產≥18個月，術后切口無感染；②單胎妊娠，頭盆對稱；③無胎位不正，胎兒體重<4 kg，有陰道分娩條件；④產婦及其家屬均簽署知情同意書。排除標準：①患有妊娠高血壓者；②早產或產前出血者；③胎死宮內引產者；④頭盆不稱，多胎者；⑤患有糖尿病者。

1.3方法 新產程標準參照《新產程標準及處理的專家共識(2014)》[3]處理產程，第一產程潛伏期：若潛伏期延長(經產婦>14 h)，不作為剖宮產指征，破膜后至少予以縮宮素靜脈滴注13～19 h，方可診斷為引產失敗，轉為剖宮產。除可疑胎兒窘迫外，緩慢但仍在進展亦非剖宮產指征。活躍期起點(宮口擴張5.0 cm)、活躍期停滯(宮口擴張≥5.0 cm，宮縮良好但宮口停止擴張≥4 h；或宮縮不良，宮口停止擴張≥6 h)是剖宮產指征。自宮口擴張10.0 cm至胎兒分娩出的時間為第二產程。未行麻醉的經產婦，第二產程無進展，時間>2 h即可診斷為第二產程延長；行麻醉的經產婦，第二產程無進展時間>3 h，即可診斷為第二產程延長。舊產程標準參照游金鳳[7]研究中的標準：第一產程潛伏期延長時間>16 h，活躍期延長時間>8 h，宮頸擴張速度<1.2 cm/h，活躍期停滯(宮口停止擴張時間>4 h)。潛伏期延長及活躍期停滯均作為剖宮產指征。第二產程延長時間>2 h，胎頭下降緩慢(速度<1.0 cm/h)，胎頭下降停滯(停止下降時間<1 h)。

觀察組予以新產程標準聯合胎心監護進行陰道分娩。第一產程時監測8～16 h，潛伏期每隔4小時檢查陰道，若時間>8小時，宮口開至0～3.0 cm時予以鎮痛鎮靜、催產素等，當宮口開至3.0～5.0 cm時，每隔2小時檢查陰道，若無進展則予以人工破膜及催產素滴注。當進入活躍期時，宮口擴張>5.0 cm，每隔2小時檢查陰道，若無進展，胎膜未破者予以人工破膜，胎膜已破者予以催產素滴注；若宮縮正常，宮口停止擴張時間>4 h或宮縮不良，宮口停止擴張時間≥6 h時可轉為剖宮產。第二產程時若無硬膜外麻醉經產婦產程控制為2 h左右，若有硬膜外麻醉經產婦產程延長至3 h左右，并在產婦臨產前及臨產時予以產婦CadenceⅡ型胎兒監護儀(深圳市理邦精密儀器股份有限公司生產)進行監護。若仍未分娩可根據產婦實際情況及產婦要求考慮轉為剖宮產，若胎頭已達到S+3，無明顯頭盆不對稱，可行陰道助產，否則需行剖宮產終止妊娠。監護前產婦不曾使用藥物，將膀胱排空后，產婦取仰臥位，先經腹壁行胎心監測及宮縮監測，隨后將探頭置于胎心位置，宮縮探頭置于宮底下兩橫指處，分別固定探頭后，啟動監護儀，觀察胎兒情況及產婦宮縮信號。監護時間約0.5 h，詳細記錄基礎胎心率及基線變異，必要時可延長或持續性監護。胎心監護包括基線率、胎動次數及變異振幅、頻率、增速、減速6項，每項2分，根據所得分值可分為3種類型：總分11～12分為有反應；8～10分為反應差；<7分為無反應[8]。若胎心監護出現以下任意一種情況即可診斷為胎兒窘迫[9]：晚期減速、無應激試驗基線率異常、頻發性變異減速、變異性減少或消失。

對照組予以舊產程標準進行陰道分娩。第一產程同觀察組，第二產程經產婦時間控制在1 h內，若時間延長，產婦要求剖宮產或有明顯剖宮產指征時立即轉為剖宮產。

1.4觀察指標 ①觀察并記錄兩組產婦的產程時間，包括潛伏期、活躍期、第二產程。②比較兩組產婦產程干預情況，包括人工破膜、縮宮素、分娩鎮痛的應用情況。③比較兩組產婦產程助產情況，包括陰道助產、中轉剖宮產及剖宮產。④比較兩組產婦及胎兒的結局。

2 結 果

2.1兩組產程時間比較 觀察組潛伏期及第二產程時間長于對照組(P<0.05或P<0.01)，活躍期時間短于對照組(P<0.01)。見表1。

表1 兩組產婦的產程時間比較

2.2兩組產程干預情況比較 觀察組人工破膜、縮宮素及分娩鎮痛干預率均低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組產婦的產程干預情況比較 [例(%)]

2.3兩組產程助產情況比較 兩組陰道助產率比較差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組中轉剖宮產率及剖宮產率低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組產婦的產程助產情況比較 [例(%)]

2.4兩組母嬰結局比較 兩組產后出血、產褥感染、新生兒窒息及胎兒窘迫的發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組的母嬰結局比較 [例(%)]

3 討 論

隨著對剖宮產術后再次妊娠認識的深入，研究發現剖宮產后陰道試產是安全可靠的，成功率高達60%～80%；實施剖宮產后陰道試產可在較大程度上降低剖宮產率，減少因多次剖宮產帶來的遠期并發癥，同時減輕社會及個人經濟負擔[10-11]。因此，如何科學、合理、有效地處理產程以避免過多產程干預，保障母嬰安全成為臨床研究的重點。產程中應用胎心監護旨在監測胎兒宮內情況以保障胎兒安全[12]。產程中依據新產程標準對癥處理，可明顯縮短活躍期，延長第二產程，其次可在母嬰安全的前提下，密切關注產程進展以促進陰道分娩，降低剖宮產風險，最大限度地保證孕產婦安全。

臨產是一個動態過程，產婦可能無法清楚記得宮縮開始時間，無法給予準確的臨產時間[13]。第一產程分為潛伏期、活躍期兩部分，由于臨產起點時間主觀性較強，而潛伏期延長與產婦精神緊張、宮頸成熟度等相關，導致無法客觀評價潛伏期延長。新、舊產程標準中潛伏期與活躍期分界線分別為宮口擴張至3.0 cm、宮口擴張至5.0 cm[14]。活躍期時，產婦已經過長時間疼痛，體力消耗較大，若此時間延長則會大大增加胎兒宮內缺氧的風險。而有效、規律的宮縮可促進宮口擴張，催產素的應用可加速產程進展，避免因產程時間過長導致胎兒發生宮內缺氧[15-16]。因看護者及其專業觀點的不同對異常產程有著不同的處理。舊產程標準中胎頭下降緩慢或產程無進展時，主張應用催產素等加強宮縮促進產程，但新產程標準則不要求急于干預。臨產時胎心監護可觀察胎兒宮內情況，根據產婦自身及胎兒情況判斷是否由陰道分娩轉為剖宮產，在出現變異減少或反復出現重度變異減速等時，若短時間內不可陰道分娩則改行剖宮產，當胎心監護圖像呈晚期變異減速則應立即行剖宮產[17]。劉蘭等[18]研究發現，潛伏期延長，活躍期縮短，有利于減少產婦產程中縮宮素等的應用。本研究結果顯示，觀察組潛伏期及第二產程時間長于對照組，人工破膜、縮宮素及分娩鎮痛干預率均低于對照組，提示新產程標準聯合胎心監護可延長VBAC產婦潛伏期時間，給予產婦足夠時間試產，減少產程中的干預措施，與上述研究結果基本一致。其原因為觀察組延長了觀察時間，給予產婦更多等待準備的時間，減少了不必要的醫療干預措施。但潛伏期延長可使產婦出現疲憊、焦慮等不良情緒，可能導致產婦宮縮無力，不利于產程順利進展，對于此類產婦，產科醫師及助產士等醫護人員應及時給予產婦精神及心理安慰，以減少產婦的不良情緒。

在保證無胎兒窘迫和頭盆不對稱的前提下，延長產程，放緩產程進程，給予產婦較多時間及耐心可促進陰道分娩。研究發現，產程時間延長可促進剖宮產率下降[19]；李勵等[20]研究表明，產程時間異常已不作為剖宮產的主要指征，VBAC產婦經陰道試產后陰道分娩率較高。本研究中，觀察組中轉剖宮產率及剖宮產率均低于對照組(P>0.05)，且兩組母嬰結局比較差異無統計學意義(P>0.05)，提示新產程標準聯合胎心監護可降低VBAC產婦的中轉剖宮產率和剖宮產率，且安全可靠，與Cahill和Spain[21]的觀點基本一致。其原因可能為采用新產程標準聯合胎心監護，在胎兒娩出前后可根據產婦實際情況合理應用縮宮素、卡前列腺素制劑，從而有效減少產婦產后出血的發生風險。

綜上所述，應用新產程標準聯合胎心監護對VBAC產婦安全可行，可明顯降低剖宮產率，且不增加母嬰不良結局。但由于本研究樣本量較少，且新產程標準僅為專家共識，尚未被產科醫護人員全部接受，在實施過程中存在一定誤差，后續研究需加大樣本量以證實其臨床實用性及合理性。