經吸引器桿雙J 管折疊內支撐置入法的應用

張輝澤，蔣勇軍，潘要豐

（廣東同江醫院泌尿外科 廣東 佛山 528300）

后腹腔鏡下輸尿管切開取石術（RLUL）是一種用于治療輸尿管上段結石的微創方法，在臨床上該術式表現為成功率高、療效確切等優勢，但是在基層醫院仍然難于推廣，很多術者認為RLUL 手術操作復雜、手術難度大，而難于應用。其中操作難度之一就是取石后放置輸尿管雙J 管，操作困難，耗時長。本研究選取我科行后腹腔鏡下輸尿管切開取石術的輸尿管上段結石患者，早期采用“鉗夾平移雙J 管置入法[1]”，近期采用了“雙J 管折疊內支撐置入法”，2 種方法術中均成功置入雙J 管，第2 種置入法過程更簡單易學、快速，降低了該手術的難度?，F報告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2015 年9 月—2020 年3 月我院收住97 例輸尿管上段結石患者，均行后腹腔鏡下輸尿管切開取石術，術中將雙J 管置入方法分為兩組：方法一使用鉗夾平移置入法45 例，方法二使用折疊置入法52 例。所有患者均對參與本研究表示同意，并簽署同意書。術前均經泌尿系彩超、KUB 或CTU 檢查確診，患側腎臟均伴有不同程度積水。其中男性65 例，女性32 例；年齡20 ～76 歲，平均52.3 歲，病程1 ～12 年，平均4.2 年，左側病例67 例，右側病例30 例；結石單發，結石直徑11 ～32 mm，平均15 mm；5 例患者總腎功能輕度損害，13 例患者術前有體外沖擊波碎石病史而無明顯排石。合并有高血壓51 例、糖尿病9 例。所有患者的基本資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

術前準備：術前1 h 行KUB 平片檢查，以明確結石移位情況。行全身麻醉，取患者健側臥位，抬高腰橋，常規建立腹膜后腔隙。在髂棘上2 橫指、肋緣下腋前線、腋后線置入Trocar 及操作器械與監視系統。明確腰大肌后，于腰大肌附近將錐側筋膜縱向切開，于其表面向內將腎周脂肪組織推開，使上段輸尿管充分顯露，沿輸尿管明確結石位置，采用分離鉗觸診法證實。游離結石處輸尿管前壁、側壁，于結石上方從上到下將輸尿管前壁至結石中點縱向切開，于直視下將其剝離、將結石取出。45 例患者使用鉗夾平移雙J 管置入法，其余52 例患者采用“雙J 管折疊內支撐置入法”放置輸尿管支架。選用單開的雙J 管（深圳康醫博醫療器械公司，型號201-02-05TC，產品內包裝配備有一端柔軟的金屬導絲）；封閉端為膀胱端；開放端為腎盂端；根據術前腹部平片或CTU 的結石位置定位雙J 管折疊點；剪取F8 尿管內芯一段（比腎盂段雙J 管長2 cm 左右）及柔軟端的金屬導絲，經折疊點附近的側孔分別置入相應端，腎盂端置入尿管內芯稍露出1 mm 即可，金屬導絲軟頭完全置入膀胱端；使雙J 管內部得到支撐而繃直，且雙J 管末端變為輕微彎曲；將制備好的雙J 管逆行置入吸引器桿內，使膀胱端剛好平吸引器桿口，吸引器桿近端順金屬導絲套入水封帽，防置漏氣；吸引器經Trocar 插入接近輸尿管切口后推進金屬導絲露出稍彎曲的膀胱端[2-3]，調整方向向下即可順利進入輸尿管膀胱端，繼續推進見腎盂端露出時，旋轉吸引器桿或使用分離鉗調整彎曲向上，繼續推進即可順利進入腎盂端，直至看見側孔處的金屬導絲，分離鉗固定雙J 管后拔出金屬導絲，退出吸引器，進入第2 把分離鉗，拔出F8 尿管內芯，上下調整雙J 管，置管結束（見圖1 ～6）。所有患者放置輸尿管支架成功后5 ～0 可吸收線間斷縫合1 ～2 針。用標本袋取結石，在輸尿管附近留置引流管，經過4 周后將雙“J”管拔出。

圖1 伸出雙J 管，見成弧形

圖2 進入輸尿管膀胱端，并持續推進雙J 管

圖3 露出腎盂端雙J 管

圖4 對準腎盂端推進雙J 管

圖5 拔出腎盂端內支撐

圖6 雙J 管置入成功

1.3 統計學方法

數據均用SPSS 22.0 軟件行統計學處理，計量資料以均數±標準差（x-± s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料以率[n（%）]表示，兩組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2.結果

97 例患者均順利完成RLUL 術，無中轉開放病例，術后復查平片示雙J管位置正常，所有病例均無漏尿及感染發生。方法一置管耗時180 ～480 s,方法二置管耗時50 ～180 s。方法二中3 例患者輸尿管支架放置困難，考慮遠端相對狹窄可能，改用金屬導絲硬端支撐膀胱端雙J 管，置管成功。置管后組間各項指標（術后拔出引流管、停尿管以及術后平均住院等時間）差異無統計學意義（P＞0.05）。術后4 周拔除雙J 管。術后行3 ～6 個月隨訪，術后行彩超或CTU 復查，所有患者腎積水均得到有效緩解，無一例輸尿管狹窄發生，見表1。

表1 兩種方法比較（x- ± s）

3.討論

近年來隨著醫療技術的快速發展，輸尿管鏡在臨床上得到了普遍應用，RLUL 術的應用頻率開始降低。但是，由于治療輸尿管上段結石時輸尿管硬鏡的使用，術中可受灌注或碎石震動沖擊，使結石極易返入腎盂，導致較高的失敗率。至于經皮腎鏡，基層醫院因設備相對落后，發生創傷性腎動脈破裂出血、腎動靜脈瘺機會增加，介入科發展相對滯后，手術風險相對較高，難以廣泛開展。輸尿管軟鏡費用昂貴并容易損壞，更難以在基層醫院開展。開放手術患者的接受度比較低，因此現階段僅為微創手術失敗后的一種的補救方法。腹腔鏡設備在基層醫院比較普及，RLUL 術為泌尿外科腹腔鏡手術中較簡單的手術之一，RLUL 在臨床上體現為多種優勢，比如微創、出血少、結石清除率高等[4-5]，費用相對低廉及安全系數高，容易開展，該技術的操作難點在于雙J 管置入及輸尿管的縫合。從大量臨床實踐與研究來看，如果是巨大的，致密的，或者是復雜的結石（輸尿管上段），如果術者腹腔鏡技術較高，RLUL 為一種較好的選擇[6]。

目前輸尿管支架已于上尿路手術中得到了廣泛應用，可體現出內支架、內引流兩方面作用[7]。術中輸尿管支架的放置不會因為水腫梗阻使吻合口發生漏尿，同時還能有效減少由于尿液外滲導致的纖維化增生，降低輸尿管狹窄發生率，并且還能顯著降低感染率。

本結果顯示，雙J 管折疊內支撐置入法置管耗時低于鉗夾平移雙J 管置入法并且組間對比差異有統計學意義（P＜0.05）；使用鉗夾平移置入法時，在拔除內置導絲后仍需使用兩把血管鉗將雙J管固定捋直后，并用兩把血管鉗交替配合才能將雙J管尾端插入腎盂端內。然而使用折疊內支撐置入法，我們通過將折疊的雙J 管內放入支撐體，使雙J 管有一定的硬度，且末端有一定的小弧度，容易置入輸尿管中，同時可以一步將整條雙J 管完全推入輸尿管遠近端，減少操作，降低了手術難度。支撐體為雙J 管產品自帶金屬導絲，無需使用斑馬導絲的引導，減少耗材使用，降低了患者的住院費用。

綜上所述，雙J 管折疊內支撐置入法對于初期開展腹腔鏡手術者，較鉗夾平移置入法操作更方便，明顯縮短了置管時間，技術難度降低，便于基層醫生訓練和基層醫院應用，同時降低了患者的住院費用。