小腸膠囊內(nèi)鏡在不明原因消化道出血中的臨床應(yīng)用價值

胡 臻，鳳 輝，徐玲玲（通訊作者），王小云，龔 鐳，倪景斌，孫 斐

（1 無錫市第二人民醫(yī)院消化內(nèi)科 江蘇 無錫 214000）

（2 江南大學(xué)附屬醫(yī)院消化內(nèi)科 江蘇 無錫 214000）

不明原因消化道出血是指常規(guī)的消化道內(nèi)鏡檢查（包括上消化道內(nèi)鏡與結(jié)腸鏡）和X 線小腸鋇劑檢查或小腸CT不能明確病因的持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的出血[1]。近年來，隨著小腸膠囊內(nèi)鏡（SBCE）及小腸鏡的發(fā)展，小腸不再是內(nèi)鏡醫(yī)生的盲區(qū)，小腸疾病得以被越來越多的認識，而較大一部分不明原因消化道出血（OGIB）被證實為小腸出血。SBCE 憑借其安全、無創(chuàng)、簡便、全小腸檢查率高等特點，已成為OGIB 的一線檢查手段。但SBCE 對OGIB 的總體診斷率差異較大（35%～77%）[2]，本文分析了64 例OGIB 行SBCE 檢查的病例，旨在探討影響SBCE 檢查對OGIB 診斷率的相關(guān)因素，及SBCE 在OGIB 中的臨床應(yīng)用價值，報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2016 年4 月—2021 年1 月64 例無錫市第 二人民醫(yī)院擬診為不明原因消化道出血的患者。所有患者檢查前均簽署知情同意書。根據(jù)SBCE 結(jié)果是否為陽性檢出將患者分為確診組和未確診組，各32 例，其中男性37 例，女性27 例；年齡15 ～85 歲，平均年齡（58.14±17.40）歲；顯性出血56 例，隱性出血8 例；平均血紅蛋白濃度（96.77±30.67）g/L。其中有1 例患者出現(xiàn)膠囊滯留，經(jīng)小腸鏡取出，余63 例患者未出現(xiàn)誤入氣管、膠囊滯留等并發(fā)癥。所有患者在接受SBCE 前均排除吞咽困難、消化道狹窄及梗阻、妊娠等禁忌證。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床表現(xiàn)為嘔血、黑便、血便或大便隱血試驗陽性，經(jīng)胃鏡、結(jié)腸鏡、小腸CT 等檢查未能找到出血灶，或上述檢查發(fā)現(xiàn)不能解釋消化道出血，臨床考慮OGIB 者。排除標(biāo)準(zhǔn)：胃腸鏡發(fā)現(xiàn)可解釋消化道出血，完善SBCE 檢查僅為了排除小腸出血者。收集所有患者的臨床資料。

1.2 方法

檢查前12 h 開始禁食，檢查前1 d 晚上20:00 及21:00分別服用聚乙二醇電解質(zhì)散溶液1 000 mL，檢查當(dāng)天早上05:00 再次服用聚乙二醇電解質(zhì)散溶液1 000 mL，07:30 服用二甲硅油散溶液30 mL，08:00 開始接受SBCE 檢查（以色列Given Imaging 公司診斷系統(tǒng)，Pillcam SB2/SB3 膠囊內(nèi)鏡）。2 h 內(nèi)膠囊內(nèi)鏡若未能順利進入十二指腸，則在胃鏡下送入十二指腸。膠囊內(nèi)鏡進入小腸2 h 后患者可進食清流質(zhì)，4 h 可進食低渣半流質(zhì)飲食。檢查過程中囑患者適當(dāng)走動，避免靠近強磁場區(qū)域。檢查結(jié)束后由取下傳感器設(shè)備，上傳圖像，由2 名醫(yī)師進行閱片診斷。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x-± s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率[n（%）]表示，兩組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 小腸病變檢出情況分析

64 例OGIB 患者中，陽性檢出40 例，陰性24 例，檢出率為62.50%，見表1。

表1 OGIB 患者膠囊內(nèi)鏡陽性檢出結(jié)果

2.2 影響OGIB 病變檢出率的因素分析

2.2.1 兩組OGIB 患者臨床資料比較 根據(jù)SBCE 結(jié)果是否為陽性檢出將患者分為確診組和未確診組，對兩組年齡、性別、急性/慢性出血、大便隱血情況、顯性/隱性出血、是否服用NSAIDs、血紅蛋白、檢查時機（≤7 d/＞7 d）、檢查時機（≤3 d/＞3 d）、胃轉(zhuǎn)運時間、小腸轉(zhuǎn)運時間等指標(biāo)進行比較，兩組中檢查時機（≤7 d/＞7 d）比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組OGIB 患者臨床資料比較

2.2.2 影響因素的多因素非條件Logistic 回歸分析 按能否明確出血病因分為二分類反應(yīng)變量，對兩組患者的多種因素進行非條Logistic 回歸分析方法構(gòu)建預(yù)測模型，結(jié)果顯示，檢查時機（≤7 d/＞7 d）是其影響因素，提示檢查時機（≤7 d/＞7 d）的不同對發(fā)現(xiàn)出血病因具有臨床意義，見表3。

表3 OGIB 患者影響因素的二元多因素非條件Logistic 回歸分析

3.討論

OGIB 約占消化道出血的3%～5%，其中70%以上的出血部位來源于中消化道，其病因診斷一直是臨床難題，國內(nèi)外指南均推薦SBCE 作為上下消化道檢查陰性、懷疑小腸出血患者的首選檢查方式[2-3]。SBCE 的優(yōu)勢為無創(chuàng)簡便、安全性高、可完成全小腸檢查，缺點主要在于無法直接觀察黏膜面、行內(nèi)鏡下活組織檢查及治療。因此在臨床上，SBCE 檢查與小腸鏡檢查是相輔相成的，在病因初篩方面，SBCE 有著更大的優(yōu)勢。

SBCE 的主要并發(fā)癥為膠囊內(nèi)鏡CE 滯留，文獻報道在疑似小腸出血患者中，CE 滯留率約為2.1%[4]。共納入了64 例OGIB 患者，其中有1 例發(fā)生CE 滯留，行經(jīng)口小腸鏡取出，最終診斷為克羅恩病伴腸腔狹窄，患者無不良結(jié)局。其余63 例患者未出現(xiàn)膠囊滯留、誤入氣管等并發(fā)癥。置入心臟起搏器患者為SBCE 檢查的相對禁忌證，但近年來文獻報道在置入心臟起搏器患者中，SBCE 檢查并未出現(xiàn)負面事件[5-6]。64 例患者中，有2 例患者為置入心臟起搏器狀態(tài)，檢查過程中未觀察到CE 對心臟起搏器存在干擾、起搏器功能障礙，也未觀察到CE 圖像丟失等情況。

SBCE 對OGIB 患者病變檢出率有較大的差異，我們將能夠解釋消化道出血的SBCE 陽性發(fā)現(xiàn)定義為陽性檢出，如血管畸形、多發(fā)糜爛/潰瘍、占位、小腸憩室、活動性出血等，單發(fā)小糜爛/小潰瘍或灶性淋巴管擴張等不定義為陽性發(fā)現(xiàn)。本檢出率為62.5%，低于部分文獻的報道，考慮可能與陽性定義較嚴(yán)格有關(guān)。一直以來，如何提高檢出率也是臨床醫(yī)生尤其關(guān)注的問題，既往有較多文獻分析了不同因素對病變檢出率的影響，如顯性/隱性出血[7]、檢查時機[7]、腸道準(zhǔn)備情況[8]、患者失血量[9]等。在檢查時機的選擇上，國內(nèi)外學(xué)者普遍認為盡早完善SBCE 檢查有助于提高檢出率，ApostolopoulosP 等[10]的一項前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，急診膠囊內(nèi)鏡檢查總體診斷率高達91.9%。但急診膠囊內(nèi)鏡在臨床上的應(yīng)用仍有一些問題需要探討，如患者行腸道準(zhǔn)備是否容易加重出血或誘發(fā)再次出血；過早檢查腸腔內(nèi)往往存在活動性出血，其是否會影響病灶性質(zhì)的觀察而導(dǎo)致患者需要重復(fù)檢查或完善其他進一步的檢查等。國內(nèi)關(guān)于膠囊內(nèi)鏡檢查時機目前尚未達成共識，研究較多的為48 h 內(nèi)、3 d 內(nèi)、7 d 內(nèi)以及14 d 內(nèi)。將患者最后一次出血距SBCE 檢查的時間間隔定義為檢查時機，對比檢查時機7 d 內(nèi)及大于7dOGIB 患者的檢出率，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，檢查時機在7 d 以后，病灶檢出率較7 d 內(nèi)明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。將檢查時機進一步分析，我們發(fā)現(xiàn)檢查時機3 d 內(nèi)、大于3 d，兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。同時，結(jié)合本中心臨床實際經(jīng)驗，早期由于患者病情未穩(wěn)定，或胃鏡、腸鏡、小腸CT 等其他檢查尚未完成，大部分患者可能無法做到在3 d 內(nèi)完成SBCE 的檢查，我們認為，檢查時機在7 d 內(nèi)是較為合適的選擇。當(dāng)然，臨床上也有第1 次SBCE 檢查陰性的OGIB患者，對于這部分患者來說，若再次出現(xiàn)消化道出血，急診膠囊內(nèi)鏡則是更好的選擇。有研究[7]表明，顯性出血較隱性出血有更高的檢出率，在本文中，未發(fā)現(xiàn)兩者有顯著差異，考慮與病例數(shù)量較少有關(guān)，有待后續(xù)進一步研究。

小腸出血的病因主要包括血管病變、克羅恩病、NSAIDs 相關(guān)性小腸病、小腸憩室、小腸腫瘤等。Lepileur 等[11]的一項大樣本、多中心的研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)病率最高的為血管病變、潰瘍及腫瘤。其中40 歲以下的年輕患者中，克羅恩病及小腸腫瘤發(fā)病率較高，而60 歲以上老年患者血管病變及腫瘤性病變更為多見[12]。在64 例不明原因消化道出血患者中，明確病因的有40 例，最常見的病因為多發(fā)糜爛/潰瘍（30%），包括克羅恩病、CMUSE、非特異小腸潰瘍，其次為血管病變（25%），與文獻報道不完全一致，可能與單中心資料，且樣本量仍偏少有關(guān)。SBCE 檢查對消化道占位的敏感性也較高，共發(fā)現(xiàn)了4 例小腸占位（間質(zhì)瘤1 例、血管瘤2 例、巨大黏膜-黏膜下息肉1 例）、1 例胃占位（間質(zhì)瘤伴活動性出血）、2 例結(jié)腸占位。發(fā)現(xiàn)的2 例結(jié)腸占位均為高齡患者，一般情況較差，腸鏡檢查過程中無法耐受，未達回盲瓣，因此進一步行SBCE 檢查，分別發(fā)現(xiàn)回盲部、升結(jié)腸占位，提示CE 檢查（包括結(jié)腸CE 檢查），對于高齡、無法完成侵入性內(nèi)鏡檢查的患者來說，可作為尋找出血原因的一個較好的選擇。此外，發(fā)現(xiàn)的1 例胃間質(zhì)瘤伴活動性出血的患者，住院前外院已行胃腸鏡檢查，未發(fā)現(xiàn)病灶，因此入院后未復(fù)查胃鏡，進一步行SBCE 檢查，發(fā)現(xiàn)責(zé)任病灶在胃腔。根據(jù)不明原因消化道出血診治流程[1]，推薦在完善小腸檢查之前，進行重復(fù)胃腸鏡檢查，本病例因未重復(fù)胃鏡檢查，因此在小腸檢查前未能發(fā)現(xiàn)病灶，在今后工作中應(yīng)進一步重視。Meckel’s 憩室在人群中的發(fā)生率約為2%～4%，但SBCE 診斷Meckel’s 憩室敏感性不高[13]，通過SBCE診斷了2 例小腸憩室，另外有1 例17 歲的OGIB 患者，膠囊內(nèi)鏡下僅發(fā)現(xiàn)兩枚非特異性潰瘍，無法解釋消化道出血，后患者因再次消化道出血進一步行小腸鏡檢查，最終診斷為Meckel’s 憩室。結(jié)合文獻報道，我們認為對于高度懷疑小腸憩室出血的患者，應(yīng)盡可能選擇小腸鏡檢查，提高憩室檢出率。

綜上所述，SBCE 檢查對OGIB 的病因診斷有重要意義，小腸潰瘍性病變及血管性病變?yōu)楸局行淖畛Ｒ姷某鲅颍诔鲅? 周內(nèi)完成SBCE 檢查在臨床上可操作性強、可提高病灶檢出率。