斜前方腰椎椎間融合術治療腰椎不穩的臨床研究

吳建明 王衛國 徐剛 陳峰 虞致文 黃崢

摘 要 目的：探討斜前方腰椎椎間融合術（OLIF）治療腰椎不穩的臨床效果。方法：選取100例腰椎不穩患者臨床資料，將采用OLIF的50例患者研究資料納入A組，將采用后路腰椎椎體間融合術（PLIF）的50例患者研究資料納入B組。比較兩組手術時間、術中出血量、脊柱后凸角度、疼痛程度，并觀察兩組融合及術后并發癥情況。結果：與B組相比，A組術中出血量少，手術時間長（P<0.05）；A組術后1月脊柱后凸角度較小，VAS評分較低（P<0.05）；術后6個月，兩組融合率差異無統計學意義（P>0.05）；A組術后并發癥發生率低于B組低，但差異無統計學意義（P>0.05）。結論：OLIF治療腰椎不穩具有較高的應用價值，融合效果較好，安全性高。

關鍵詞 腰椎不穩 斜前方腰椎椎間融合術 脊柱融合 脊柱后凸角度

中圖分類號：R687.3 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2021）15-0028-04

Clinical study of oblique lumbar interbody fusion in the treatment of lumbar instability

WU Jianming， WANG Weiguo， XU Gang， CHEN Feng， YU Zhiwen， HUANG Zheng（Department of Orthopedics， the Peoples Hospital of Yingtan， Yingtan 335000， China）

ABSTRACT Objective： To investigate the clinical effect of oblique anterior lumbar interbody fusion （OLIF） in the treatment of lumbar instability. Methods： The clinical data from 100 patients with lumbar instability were selected. Fifty patients with OLIF were included in group A and fifty patients with posterior lumbar interbody fusion （PLIF） were included in group B. The operation time， intraoperative bleeding volume， kyphosis angle and pain degree were compared between the two groups and the fusion and the postoperative complications were observed. Results： Compared with group B， group A had less intraoperative bleeding and longer operation time （P<0.05）. The kyphosis angle was smaller and the VAS score was lower 1 month after operation in group A， and there were no significant differences in fusion rate between the two groups six months after operation （P<0.05）. The incidence of postoperative complications was lower in group A than group B， but the differences were not statistically significant （P>0.05）. Conclusion： OLIF has high application value， good fusion effect and high safety in the treatment of lumbar instability.

KEY WORDS lumbar instability； oblique lumbar interbody fusion； spinal fusion； kyphosis angle

腰椎不穩癥屬于腰椎退變疾病，在臨床上較為多見，會造成椎管狹窄、腰部活動受限、腰痛，不利于日常生活[1]。目前，主要通過腰椎融合術治療，效果較好，可達到局部節段較為穩定的內固定，改善臨床癥狀[2]。隨著斜前方腰椎椎間融合術（oblique lumbar interbody fasion， OLIF）、極外側腰椎椎間融合術等微創術式的發展，可顯著降低手術創傷性，減少并發癥，縮短術后康復時間[3]。相關研究發現，在單節段腰椎退變性疾病中應用OLIF技術具有較高的安全性及有效率、并發癥較少，近期療效顯著[4]。鑒于此，本研究探討OLIF治療腰椎不穩的臨床研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年10月—2019年10月我院收治的100例腰椎不穩患者的臨床資料，將采用OLIF的50例患者研究資料納入A組，將采用后路腰椎椎體間融合術（posterior lumbar interbody fusion， PLIF）的50例患者研究資料納入B組。A組：男27例，女23例；年齡39～75歲，平均（55.26±6.71）歲；體質量指數20.36～28.76 kg/m2，平均（24.38±2.33）kg/m2。B組：男28例，女22例；年齡40～76歲，平均（55.49±6.87）歲；體質量指數20.87～28.85 kg/m2，平均（24.58±2.40）kg/m2。兩組一般資料對比差異無統計學意義（P>0.05），研究具有可對比性。

1.2 入選標準

納入標準：①單節段腰椎病變；②Ⅱ度以內腰椎滑脫或腰椎不穩；③因節段性不穩所致腰部疼痛；④無根性疼痛；⑤臨床資料完整者；⑥無嚴重精神系統疾病，且能正常認知、溝通者；⑦存在椎管狹窄癥狀。

排除標準：①嚴重骨質疏松者；②存在可疑腰椎椎旁炎癥；③較為敏感疼痛，不能明確闡述腰部疼痛；④腰部疼痛誘發因素較多，包括腰骶筋膜炎、腰肌勞損、腰椎后凸等；⑤腰部疼痛由腰椎手術失敗綜合征引起；⑥嚴重腹腔臟器病變。

1.3 方法

A組采用OLIF，20°～30°向背側傾斜手術床，使患者保持右側臥位，術前C型臂定位，切口起自椎間隙前緣橫行向前約2～4 cm，依次切開皮膚、皮下筋膜，并采用拉鉤將患者皮瓣向下牽開。首先刮取骼骨顆粒大于5 mL，留作后續術中為患者融合器植骨備用。然后從腹膜后進入，將各級套管、光源系統、可擴張工作通道置入，通道系統擴張后，將腹膜后組織鈍性分離，使椎旁大血管、腰大肌暴露，同時將椎間盤分離并在視野中暴露，經C臂定位，確認責任椎間隙，將撐開固定系統置入椎間盤上下兩椎體。清除椎間盤，其組織殘余通過鉸刀去除，并處理終板軟骨，將上下兩端骨面顯露，試模后，將自體骼骨顆粒置入，透視下見位置良好，將患者翻身改俯臥位，準備進行皮椎弓跟螺釘固定。透視下將4枚椎弓根螺釘經小切口肌間隙入路置入，或經皮置釘，C臂透視，將釘棒系統安裝，置引流管，傷口縫合，覆蓋無菌敷料，切口逐層關閉。

B組采用PLIF，使患者保持俯臥位，術前C型臂定位，切口起自椎間隙前緣橫行向前約2～4 cm，自棘突旁將椎旁肌剝離，使關節突關節和上、下椎板顯露。將上、下椎板部分骨質及黃韌帶切除，使硬脊膜暴露，神經根及硬脊膜撥開，椎間盤組織顯露，對椎管內血管叢進行雙擊電凝處理，清理椎間盤，組織殘余通過鉸刀處理，終板軟骨經刮匙處理，植骨床準備。自體異體骨于植骨床上放入，并注意避免損傷神經根，試模后采用適宜椎間融合器，將4枚椎弓根螺釘，在相同切口處置入，C臂透視，將釘棒系統安裝，切口逐層關閉。

1.4 觀察指標

①記錄兩組術中出血量、手術時間；②術前與術后1月行X光片側位片，比較兩組脊柱后凸角度（Cobb氏法）；③采用視覺模擬評分法（visual analogue scale， VAS）評估兩組患者術前、1個月后疼痛程度，分值0～10分，0分為無痛，10分為劇痛，分值越高，則提示疼痛情況越嚴重；④記錄兩組融合情況，判斷標準：在椎體前端或在融合器附近，上下椎體有骨橋相連；可維持椎間隙高度，融合器周圍無X射線透明帶；過屈-過伸動態X射線片示上下椎間的相對運動<5°；⑤記錄兩組術后腦脊液漏、切口紅腫、內固定失效、椎間融合器移位、一過性下肢疼痛等發生情況。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 手術相關指標

與B組相比，A組術中出血量少，手術時間長（P<0.05，表1）。

2.2 脊柱后凸角度與疼痛程度

對比兩組術前脊柱后凸角度、VAS評分，差異無統計學意義（P>0.05）；與B組相比，A組術后1個月脊柱后凸角度較小，VAS評分較低，且兩組較術前比較變化顯著（P<0.05，表2）。

2.3 融合情況

術后6個月，A組融合率為92.0%（46/50），B組融合率為86.0%（43/50）。組間對比差異無統計學意義（χ2=0.919，P=0.338）。

2.4 并發癥

A組術后發生一過性下肢疼痛2例，并發癥發生率為4.0%（2/50）；B組術后發生切口紅腫3例，一過性下肢疼痛3例，并發癥發生率為12.0%（6/50）；組間對比差異無統計學意義（χ2=0.444，P=0.505）。

3 討論

近年來腰椎不穩癥發病率不斷增長，因腰椎活動較為復雜，且生理位置特殊，在受到較重的負荷時易發生腰椎退行性變，尤其是腰椎不穩癥，患者常伴有反復發作的劇烈下腰疼痛，不僅影響日常生活及工作，更是加重身心負擔[5-7]。目前，臨床治療腰椎不穩癥常采用保守治療，對于治療效果不滿意或出現并發癥者，可實施手術治療。

腰椎融合術是腰椎滑脫、腰椎不穩、退變性椎間盤疾病等腰椎疾患治療的常用手術，既往臨床常PLIF治療腰椎疾病患者，療效確切，且融合效果較好，但該術式創傷性較大，術中對椎旁肌的處理會對軟組織造成損害，導致較多的出血量，且患者術后常伴有劇烈疼痛，并發癥較多[8-10]。隨著近年來微創理念的提出，微創椎間融合手術治療效果好、創傷性小、術后并發癥少，對組織穩定結構影響較小，不影響椎管內結構，有助于加速腰椎椎體間融合，且隨著醫療器械的改進，操作技術的不斷進步，在腰椎退變疾病外科治療中逐漸推廣應用[11]。本研究結果顯示，與B組相比，A組術中出血量少，手術時間長，術后1月脊柱后凸角度較小，VAS評分較低，術后6個月融合率較高，術后并發癥發生率較低，表明OLIF治療腰椎不穩效果顯著，融合效果較好，安全性高。本研究采用OLIF治療腰椎不穩患者，其屬于新型微創技術，通過鈍性分離腹膜后間隙、腹內斜肌，在不影響椎旁肌、關節突關節、椎板等結構基礎上，將工作通道置于腹主動脈與左側腰大肌間隙，不進入腹膜腔，即可充分暴露椎間盤與椎體，利于減少血管損傷、腹膜粘連、腹腔臟器損傷，顯著減輕手術創傷性，降低術后并發癥；同時在椎管前方實施各項操作，可降低對椎管內脊髓神經的影響[12-13]。另一方面，該術式無需切開腰大肌，無腰背肌剝離，對后縱韌帶、棘突間韌帶、椎間小關節等損傷較小，可避免術中大量出血，幫助患者術后早期康復[14]。此外，該手術選擇的椎間融合器體積較大，可顯著增加植骨面積，利于融合率的提高，且有利于前柱分載負荷性能的重建，可有效促進腰椎后方畸形部位的矯正，恢復椎間隙高度，進而間接減壓，并促進冠矢狀位平衡，臨床效果顯著[15]。

綜上所述，OLIF治療腰椎不穩具有較高的應用價值，融合效果較好，安全性高。

參考文獻

[1] 高飛， 王高強， 姜富祥， 等. 雙側椎小關節間植骨融合與椎間融合器置入融合在退行性腰椎不穩治療中的臨床效果比較[J]. 中國骨與關節雜志， 2017， 6（3）： 216-219.

[2] 王凱， 菅鳳增， 孫澎， 等. 斜外側腰椎椎間融合術對腰椎退行性疾病的間接減壓效果[J]. 中華神經外科雜志， 2018， 34（7）： 704-708.

[3] 吳松松， 陳志達， 林斌. 斜前方腰椎椎間融合術的研究進展[J]. 中國脊柱脊髓雜志， 2017， 27（10）： 950-954.

[4] 沈俊宏， 王建， 劉超， 等. 斜外側腰椎椎間融合術治療單節段腰椎退變性疾病的近期療效[J]. 中華骨科雜志， 2017， 37（16）： 997-1005.

[5] 李翔宇， 孫祥耀， 孔超， 等. 退行性腰椎不穩發病相關的結構因素及治療研究進展[J]. 中國骨與關節雜志， 2019， 8（6）： 439-443.

[6] 岑畢文， 吳亞鵬， 王達義， 等. 微創可擴張通道輔助下OLIF入路治療單節段腰椎不穩療效分析[J]. 中國現代手術學雜志， 2018， 22（4）： 258-262.

[7] 張順聰， 梁德， 郭惠智， 等. 斜外側椎間融合術聯合后路固定治療腰椎退變性疾病的初步評價[J]. 中國矯形外科雜志， 2018， 26（3）： 203-208.

[8] 柴旭斌， 周英杰， 鄭懷亮， 等. 斜外側椎間融合術聯合前路釘棒固定治療腰椎滑脫癥的療效及安全性[J]. 中國醫刊， 2019， 54（11）： 1256-1259.

[9] 周柏林， 李危石， 陳仲強， 等. 中老年患者后路腰椎椎體間融合術并發癥及臨床獲益的年齡分層隨訪研究[J]. 中國修復重建外科雜志， 2019， 33（8）： 996-1005.

[10] 俞仲翔， 詹紅生， 史萌， 等. OLIF與PLIF治療腰椎融合術后鄰近節段退變臨床療效比較[J]. 局解手術學雜志， 2019， 28（9）： 701-705.

[11] 張順聰， 梁德， 郭惠智， 等. 斜外側椎間融合術聯合后路固定治療腰椎退變性疾病的初步評價[J]. 中國矯形外科雜志， 2018， 26（3）： 203-208.

[12] 鄧東海， 吳銳輝， 趙新建， 等. 斜向腰椎椎間融合術治療腰椎退行性疾病的早期療效觀察[J]. 中國骨與關節損傷雜志， 2018， 33（9）： 76-78.

[13] 唐沖， 劉正， 吳四軍， 等. 斜外側腰椎椎間融合術治療腰椎退行性疾病療效的meta分析[J]. 中華骨科雜志， 2019， 39（21）： 1320-1332.

[14] 楊立進， 陳博來， 楊一帆， 等. 微創斜外側腰椎椎間融合術治療腰椎融合術后鄰近節段退行性變[J]. 脊柱外科雜志， 2019， 17（1）： 18-24.

[15] 沈俊宏， 王建， 劉超， 等. 斜外側腰椎間融合術治療退變性腰椎疾病的并發癥和早期臨床結果[J]. 中國脊柱脊髓雜志， 2018， 28（5）： 397-404.