數字乳腺斷層融合X 線攝影對乳腺單純結構扭曲良惡性病變的診斷價值

謝 雯，季亞平，姜津津

（揚州大學醫學院附屬揚州市婦幼保健院放射科，江蘇 揚州 225002）

乳腺結構扭曲（distortion of breast structure）是乳腺不可觸及的乳腺癌中第三類表現，是乳腺X 線攝影中較為少見的異常發現，觸診時無法觸及，在良惡性鑒別診斷中比較困難[1]，是乳腺癌漏診的主要原因之一[2]。數字乳腺斷層融合X 線攝影（DBT）在全數字化乳腺X 線攝影（FFDM）基礎上，利用X 線球管在一定角度內旋轉并進行連續多點投照，通過不同投影角度對乳腺進行低劑量的快速采集，獲得不同投照角度的數據來重建三維圖像。既往研究顯示，DBT 對乳腺腫塊型病變的診斷能力優于FFDM，但目前國內關于DBT 對于單純結構扭曲的研究報道卻較少。本研究收集經病理證實的單純結構扭曲患者資料91 例，通過與FFDM 對比，分析DBT 對乳腺單純結構扭曲良惡性病變的診斷價值，旨在為該病的診治提供理論參考依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016 年5 月-2019 年12月揚州市婦幼保健院經手術病理證實91 例乳腺結構扭曲疾病患者資料，所有患者均為女性，年齡29～74 歲，中位年齡45 歲。

1.2 納入標準 ①所有病變均經手術病理證實；②患者術前均行FFDM 及DBT 檢查；③納入觀察側乳腺無手術史；④單純結構扭曲無伴隨征象者（如腫塊、鈣化及不對稱致密）；⑤臨床診斷需要或乳腺篩查異常，需進一步檢查的患者。

1.3 排除標準 ①臨床資料不齊全或者缺少病理診斷結果者；②備孕、正在懷孕及哺乳期婦女；③無法配合檢查的有嚴重疾病患者；④乳腺結構扭曲對應部位既往有外傷病史或接受過乳腺治療的患者；⑤胸部乳腺區皮膚有破潰、流血、流膿而不適合壓迫者。

1.4 方法

1.4.1 圖像采集 所有患者均在德國Siemens 公司Siemens Mammomat Inspiration 數字化乳腺斷層融合X 線機上進行頭尾位（CC）和內外斜位（MLO）雙體位投照。每例患者先獲得單一體位FFDM，并在同一壓迫條件下由設備自動完成25 次原始低劑量圖像采集，再經計算機重建得出與平板探測器平面平行的層厚為1 mm的三維斷層圖像。

1.4.2 圖像分析 由放射科1 名主任醫師、2 名副主任醫師共同閱片，依據美國放射學會2013 年頒布的第5 版乳腺影像報告及數據系統（BI-RADS）對圖像進行分類診斷。以病理診斷結果作為金標準，組織病理證實為良性病變者，術前FFDM 和DBT 判定為BI-RADS 2、3、4A 類為診斷符合；組織病理證實為惡性病變者，術前FFDM 和DBT 判定為BI-RADS 4B、4C、5 類為診斷符合。

1.5 統計學方法 采用SPSS 26.0 統計軟件對數據進行統計學分析。計數資料用[n（%）]表示，采用配對χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 病理結果 病理證實惡性病變37 例，良性病變54 例。

2.2 DBT 與FFDM 對乳腺單純結構扭曲的檢出率比較 91 例患者中致密性乳腺74 例，非致密性乳腺17 例，良性病變54 例，惡性病變37 例；DBT 對乳腺單純結構扭曲的檢出率高于FFDM，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 DBT 與FFDM 對乳腺單純結構扭曲的檢出率比較[n（%）]

2.3 DBT 與FFDM 對乳腺單純結構扭曲的診斷效能比較 DBT 對乳腺單純結構扭曲的診斷敏感性、特異性及診斷符合率均優于FFDM，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 DBT 與FFDM 對乳腺單純結構扭曲的診斷效能比較[n（%）]

3 討論

單純結構扭曲是指乳腺實質變形失常，無明顯伴隨腫塊、鈣化及不對稱致密影等征象。臨床中乳腺結構扭曲病變相對少見，對其認識不足，同時由于形成乳腺結構扭曲的原因復雜，使得良惡性的判斷較為困難，造成乳腺癌誤診的發生。FFDM 被公認為是乳腺腫瘤的首選檢查方式[3]，但是由于立體的乳房組織投照在二維平面內，使結構扭曲病變與纖維腺體組織重疊而表現隱匿，特別是在致密性乳腺中更易造成漏診。DBT 是近幾年發展的一種新型的體層成像新技術，該技術分層顯示薄至1 mm，能克服FFDM 中正常腺體組織和病變組織重疊、遮掩帶來的影響，能有效的減少結構扭曲病變的漏誤診率，提高了乳腺病變檢出率及診斷的靈敏度、特異度。

本研究結果顯示，DBT 對乳腺單純結構扭曲的檢出率為91.21%，明顯高于FFDM，與徐姝等[4]報道的89.7%接近。據報道傳統乳腺X 線攝影在致密腺體的患者中乳腺癌的漏診率高達76%[5]，Partyka L等[6]研究認為73%的結構扭曲在FFDM 中不能顯示。本研究對91 例乳腺單純結構扭曲的乳腺類型進一步分析，結果顯示在致密性乳腺方面，DBT 與FFDM 對結構扭曲病變的檢出率分別為89.19%和31.08%，兩種檢查方法差異具有顯著的統計學意義（P＜0.05），說明DBT 比FFDM 能顯著提高致密性乳腺內單純結構扭曲的檢出率[7]。致密性腺體對單純結構扭曲病變在FFDM 中的顯示具有更顯著的影響，本組檢出率僅為31.08%，FFDM 并不能有效地區別單純結構扭曲病變與正常腺體的結構，因而FFDM的漏診率和誤診率較高[8]，但本研究結果明顯低于徐姝等[4]報道的84.7%，其原因可能與徐姝研究組將結構扭曲伴隨腫塊、鈣化及不對稱致密包含在內有關。而在非致密型乳腺中，DBT 與FFDM對結構扭曲病變的檢出率分別為100.00%和88.23%，差異無統計學意義（P＞0.05），說明DBT 與FFDM 兩種檢查方法在非致密性乳腺中對結構扭曲病變均有較高的檢出率，這是由于非致密型乳腺脂肪含量較高，乳腺結構扭曲受到腺體重疊影響相對較小，病灶易于發現有關。DBT 和FFDM 對乳腺單純結構扭曲的診斷敏感性分別為86.49%、51.35%，特異性分別為70.37%、12.96%，診斷符合率分別為76.92%、30.77%，兩兩比較結果顯示差異均有統計學意義。DBT 對乳腺單純結構扭曲的診斷效能顯著高于FFDM[9]，能為臨床診治提供更可靠的依據，具有十分重要的應用價值。DBT 解決了正常纖維腺體組織對病變的重疊問題，能從不同角度、不同層面顯示病灶全貌，更好地觀察病變內部結構、邊緣特征及周邊腺體的影像學特征，提高了DBT 對乳腺結構扭曲的診斷敏感性、特異性和診斷符合率。本研究中FFDM 對乳腺單純結構扭曲的診斷敏感性51.35%，與李敏健等[10]報道的53.7%結果相符；特異性12.96%，與司麗芳等[11]研究結果9.7%相近；FFDM 診斷符合率為30.77%，低于徐姝等[4]報道的59.3%。分析其原因可能與本研究的樣本的類型不一致有關。有文獻報道FFDM 對簇狀微小鈣化診斷的敏感度高達95%[12]，司麗芳等[11]研究顯示FFDM 對于局部結構扭曲伴微小鈣化病變的敏感性明顯高于不伴鈣化病變，而本研究中病例僅為單純乳腺結構扭曲，未將結構扭曲伴鈣化及其他伴隨改變納入研究范圍，本研究中研究組FFDM 對于單純結構扭曲的診斷敏感性、特異性及診斷符合率均較低。

乳腺作為人體重要的性腺器官，對X 線較敏感。DBT 檢查是多角度低劑量的照射,成像過程為一系列低劑量的曝光,每次曝光量為常規乳腺攝影的5%～10%，總體劑量等于或略高于FFDM 照射劑量[13]；DBT 檢查時所獲FFDM 圖像為1 mm 薄層圖像重建所致，患者無須二次攝影檢查，不增加輻射劑量，因此DBT 檢查的輻射劑量符合安全要求[14，15]。

本研究為回顧性研究，納入研究對象時選擇X線表現為單純結構扭曲并排除所有具有伴隨征象（包括腫塊、鈣化及不對稱致密）的結構扭曲的病例，因而納入的病變類型有限、樣本量也較少，故DBT 檢查對乳腺單純結構扭曲病變的診斷價值尚需在后續研究中進一步驗證、拓展和延伸。

綜上所述，DBT 有助于提高乳腺內，特別是致密性乳腺內單純結構扭曲的檢出率、診斷敏感性、特異性和診斷符合率，從而為臨床診治提供更可靠的依據。