動態變化俯臥位機械通氣聯合護理干預在急性呼吸窘迫綜合征患者中的應用效果

楚春香 羅健玲 劉惠玲 李金娟

粵北人民醫院，廣東韶關 512026

急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是最常見的急性呼吸衰竭，病死率高達40%，是以頑固性低氧血癥為顯著特征的臨床綜合征［1-2］。在機械通氣過程中，采用高于平均呼吸道壓力的正壓通氣進行短暫肺膨脹，促使塌陷肺泡張開，起到改善氧合、減少滲入肺泡的富含炎性因子的間質液及提高肺順應性的一種治療方法［3］。俯臥位通氣是治療重癥ARDS 患者的重要措施之一，然而，在各種管道的危重患者以及肥胖患者中的使用仍存在不足［4］。此外，ARDS 行機械通氣治療期間，強化基礎護理更重要。本研究探討2018年12月至2020年12月就診的ARDS 患者采用動態變化俯臥位通氣聯合護理干預的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選取2018 年12 月至2020 年12 月在粵北人民醫院就診的ARDS 患者50 例，男37 例、女13 例，年齡范圍為26～85 歲、年齡（55.4±30.8）歲，急性生理學及慢性健康狀況評分系統（Acute Physiology And Chronic Health Evaluation Scoring system Ⅱ，APACHE Ⅱ）評分范圍為6～51 分、評分（28.0±7.0）分。（1）納入標準：符合柏林診斷標準的ARDS患者；ARDS發病時間＜72 h；無俯臥位治療的禁忌證。（2）排除標準：年齡＞18 歲、＜85 歲；胸部及脊柱手術等禁忌癥；惡性腫瘤或慢性疾病終末期。本研究通過粵北人民醫院醫學倫理委員會批準，且兩組患者及家屬均了解本次研究自愿簽署知情同意書。采用隨機數字表法分為對照組和觀察組，各25 例。對照組男19 例、女6 例，年齡范圍為28～85歲、年齡（54.0±30.6）歲，APACHE Ⅱ評分（28.1±7.7）分；觀察組男18 例、女7 例，年齡范圍為26～84 歲、年齡（53.8±29.0）歲，APACHE Ⅱ評分（27.5±6.9）分。兩組患者的一般資料比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

1.2 方法 對照組采用0°持續俯臥位通氣治療，觀察組采用動態變化俯臥位通氣治療（0°俯臥-30°左側俯臥-45°俯臥位）［5-6］。氣管插管或氣管切開患者均連接德爾格（Drager，德國）呼吸機進行機械通氣，通氣模式為容量控制通氣，在俯臥位機械通氣過程中使用俯臥趴枕及3M聚酯襯墊預防壓力性損傷［7］。護理干預包括：（1）氣管插管護理，監測氣管插管氣囊有無漏氣，每班充放氣1次，防止對氣管黏膜的壓迫；（2）呼吸道管理，注意保持呼吸道通暢、呼吸機管道的溫濕化；（3）俯臥位護理，選擇合適的翻身方向，注意固定氣管插管，翻身前暫時夾閉導尿管；（4）情緒護理，給予存在煩躁或人機對抗患者適當鎮靜劑，保證患者平穩呼吸，降低氧耗。

1.3 療效指標 記錄兩組患者治療前后監測指標：動態監測心率（heart rate，HR）、中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）、平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP），氧合指標：分別于患者俯臥位通氣治療前監測動脈血氧分壓（arterial partial pressure of oxygen，PaO2）、氧濃度分數（fraction of inspiration O2，FiO2），若PaO2/FiO2在俯臥位通氣后上升＞20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），則認為患者對俯臥位通氣氧合反應良好。比較兩組患者治療總費用及離院方式，并記錄兩組不良反應（誤吸、壓瘡、心排血量減少等）。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.0分析處理，計數資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，符合正態分布的計量資料以均數±標準差（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者血流動力學指標改善效果比較 兩組患者治療前HR、CVP、MAP 比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），治療后各指標均不同程度改善（均P＜0.05）；與對照組相比，觀察組治療后血流動力學指標改善均更為顯著（均P＜0.01）。具體見表1。

表1 兩組急性呼吸窘迫綜合征患者血流動力學指標改善效果比較（）

表1 兩組急性呼吸窘迫綜合征患者血流動力學指標改善效果比較（）

注：對照組采用0°持續俯臥位通氣治療聯合護理干預，觀察組采用動態變化俯臥位通氣治療（0°俯臥-30°左側俯臥-45°俯臥位）聯合護理干預；a為與同組治療前比較，P＜0.01；1 mmHg=0.133 kPa

2.2 兩組患者氧合指標改善效果比較 兩組患者治療后PaO2、PaO2/FiO2均較治療前顯著提高（均P＜0.01），且觀察組均顯著高于對照組（均P＜0.01），見表2。

表2 兩組急性呼吸窘迫綜合征患者氧合指標改善效果比較（mmHg，）

表2 兩組急性呼吸窘迫綜合征患者氧合指標改善效果比較（mmHg，）

注：對照組采用0°持續俯臥位通氣治療聯合護理干預，觀察組采用動態變化俯臥位通氣治療（0°俯臥-30°左側俯臥-45°俯臥位）聯合護理干預；PaO2為動脈血氧分壓，PaO2/FiO2為動脈血氧分壓/氧濃度分數；a為與同組治療前比較，P＜0.01；1 mmHg=0.133 kPa

2.3 兩組患者治療總費用、死亡及不良反應情況比較 由表3 可見，觀察組患者的治療總費用高于對照組，死亡病例少于對照組，但兩組比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）；觀察組患者的不良反應率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表3 兩組急性呼吸窘迫綜合征患者治療總費用、死亡及不良反應情況比較

3 討 論

ARDS 主要為肺實質細胞損傷導致，隨著對ARDS 病理生理認識的不斷深入，診斷標準不斷更新，治療策略也不斷改進。柏林定義根據ARDS 患者缺氧嚴重程度（氧合指數）有助于臨床醫師早期診斷、分層治療，ARDS 治療方法包括體外二氧化碳去除技術、高頻振蕩通氣、俯臥位機械通氣及體外膜氧合等。

機械通氣是治療ARDS的有效方法，傳統的仰臥位機械通氣容易出現肺組織二次損傷，加重病情。俯臥位通氣是機械通氣過程中協助患者采取俯臥位，是一種可以改善患者氧合狀態的治療性體位的護理措施。廖亞顯等［8］招募34 例ARDS 患者對比了常規仰臥位機械通氣治療和間斷應用俯臥位機械通氣，結果發現俯臥位機械通氣能更有效改善ARDS 患者的氧合狀況。但在臨床實際治療過程中處于俯臥位通氣的患者，壓力性損傷的發生率較仰臥位更高。因此，長時間俯臥位通氣的患者，更需要警惕壓力性損傷的發生，合理使用機械通氣技術、加強護理干預，是降低呼吸機相關性肺損傷、提高治療效果的關鍵。本研究結果顯示，觀察組患者在俯臥位機械通氣基礎上進行綜合護理干預，包括氣管插管護理、呼吸道管理、俯臥位護理、情緒護理等。本研究結果表明，兩組患者治療前HR、CVP 及MAP 指標比較差異均無統計學意義，治療后各指標均不同程度改善（均P＜0.05）；與對照組相比，觀察組治療后血流動力學指標改善均更為顯著（均P＜0.05）；觀察組治療后PaO2水平顯著提高，且PaO2/FiO2同樣顯著高于對照組（均P＜0.05）。俯臥位機械通氣聯合護理干預，可有效增加功能殘氣量，改善通氣血流比［9］。

綜上所述，采取俯臥位機械通氣聯合綜合護理干預可以改善ARDS 患者的呼吸、氧合功能，雖然觀察組患者的治療總費用略高，但死亡病例少于對照組，順利出院病例更多，同時治療過程中出現不良反應患者顯著減少。