平掃CT值在梗阻性腎積液中的新用途

成龍 楊偉忠 石崇軍 蔡華戈 曾繁飛

廣州醫科大學附屬惠州醫院惠州市第三人民醫院泌尿外科 516000

腎積膿是在腎結石、腎結核、腎盂腎炎腎積水等疾病基礎上并發化膿性感染而形成，腎積膿是腎實質感染所致的廣泛性化膿性病變，可最終導致腎功能喪失［1］。腎積膿腎盂內高壓的膿液破壞腎組織致使腎功能喪失，嚴重者細菌入血可致全身感染［2］。近年來，由于各類廣譜抗生素的應用，臨床表現不典型的膿腎增多。為了探討CT 值在幫助早期診斷腎積膿與腎積水中的作用，回顧性分析2014 年6 月1日至2019 年11 月30 日本院經手術證實的267 例梗阻性腎積液患者，分析腎積液CT 值對梗阻性腎積膿的診斷效能。

1 資料與方法

1.1 研究設計和患者選擇 回顧性分析2014 年6 月1日至2019 年11 月30 日惠州市第三人民醫院經手術證實的267 例梗阻性腎積液患者，并且術前已行CT 檢查。納入標準：⑴臨床確診為梗阻性腎積液的患者；⑵患者在惠州市第三人民醫院做腎造瘺手術前均進行了CT 平掃；⑶依從性好，患者及家屬知情本研究并簽署知情同意書。排除標準：⑴沒有記錄首次尿液的性質和培養結果的患者；⑵外院行CT 檢查的患者；⑶CT 掃描前1 周內有造影或CT 增強掃描的患者。所有患者均采用同一臺CT 儀檢查，由同一組醫生對結果進行判讀。

1.2 檢查方法 本院128 層螺旋CT 由德國西門子公司生產。CT 掃描圖像資料進行多層面重組（層厚5 mm）后傳送到醫學影像信息系統（picture archiving and communication system，PACS）工作站。由2 名主任醫師共同閱片，用自由手繪圖來選取積水平面為感興趣區（ROI），圈選最大腎積液范圍，由軟件自動測定腎積液平均CT 值及標準差，避免將相鄰的腎實質或結石包括在測量區域［3］。

1.3 統計分析 使用SPSS 20.0軟件分析數據，符合正態分布的計量資料以（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料組間比較采用χ2檢驗。采用MedCalc 軟件繪制受試者工作特征曲線（ROC），并計算曲線下面積（area under curve，AUC）。比較10～20 Hu 閾值診斷腎積膿的靈敏度、特異度、準確度、陽性預測值及陰性預測值。P＜0.05 認為差異有統計學意義。

2 結 果

根據腎造瘺手術時引流液情況將患者分為腎積膿組82 例與腎積水組185 例。兩組性別、年齡差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。合并糖尿病（腎積膿組9 例比腎積水組2例，P＜0.05）、無功能腎（腎積膿組5例比腎積水組1例，P＜0.05）為腎積膿發生的高危因素，見表1。腎積膿組CT值明顯高于腎積水組［（10.016±3.120）Hu 比（5.295±1.736）Hu，t=15.807，P＜0.001］。當腎積液CT 值為9.21 Hu 時，其約登指數最大，為0.577 9。進行ROC 分析發現鑒別腎積膿與腎積水CT 值診斷閾值范圍：AUC 0.856，95%置信區間（CI）0.808～0.896（圖1）。當CT 值≥9.17 Hu 時，診斷腎積膿的靈敏度為80.49%，特異度為77.30%，陽性預測值為81.25%，陰性預測值為76.42%。所有腎積膿患者引流液首次尿培養均為陽性，而腎積水患者首次尿培養陽性率為13.5%（25/185）。

表1 腎積膿組和腎積水組性別、年齡、腎ROI統計面積、糖尿病、無功能腎對比

圖1 鑒別腎積膿患者（82 例）與腎積水患者（185 例）的受試者工作特征曲線

3 討 論

腎積膿是腎實質感染所致的廣泛性化膿性病變，或尿路梗阻后腎盂腎盞積水、感染而形成一個積聚膿液的膿腔。膿腎可引起腎功能喪失、膿毒血癥及敗血癥。膿腎的早期診斷對及時治療至關重要。通過研究CT 值鑒別腎積膿與腎積水是一種可信度較高且無創的方法，為臨床提供指導，準確診斷膿腎可盡早避免并發癥的發生，減少腎積膿導致的死亡［4-6］。

腎積膿的臨床表現分為2 大類：一為急性發作型，以寒戰、高熱全身無力、嘔吐和腰部疼痛為主；另一類為慢性病程型，患者有長期感染病史、激素使用史或有上尿路結石病史，反復發作腰痛或無任何腰部癥狀。腎積膿的臨床表現有時不典型，癥狀體征較輕，術前不易確診。而早期診斷，及時引流，解除梗阻和避免感染擴散是腎積膿保腎、避免進一步發展為膿毒性休克的關鍵。B 超雖然價格低廉，但容易受腹腔其他組織干擾（如腸道氣體）。腎積膿超聲診斷的敏感度依賴于液性暗區內的組織及細胞分解殘余物回聲強度。超聲表現為腎盂或腎囊內密度不均的低回聲像，似腎積水，但圖像較模糊，如膿液黏稠、絮狀漂浮物、膿液沉積與尿液有明顯分界［7-8］。在部分膿腎患者中，分解產物往往被大量液體稀釋，在診斷時易與腎積水混淆。MRI 優點是不需用對比劑，無輻射，對重度積水、腎功能差者診斷價值較高，不適合在急癥或重癥普及，且價格較高，MRI 在區別腎積膿與腎積水有鑒別價值［9-11］。既往CT 通過評估腎盂增厚、腎周脂肪滲出、腎腫大影像學表現，評估感染的程度，而大多數腎積膿通過留置腎造瘺管或經皮腎鏡取石術期間才被發現及診斷。本研究通過CT 值鑒別腎積膿與腎積水是一種可信度較高且無創的方法，準確診斷腎積膿可盡早避免并發癥的發生。

通過CT 值不僅可以評估腫瘤的良惡性、結石的硬度、體腔內各種積液的性質指導疾病診斷及治療［2，4，12］。CT 值的變化受腎盂內積液的黏度、蛋白含有量的影響，有相關文獻報道CT 值在滲出液與漏出液的鑒別有顯著意義（AUC 0.912，95%CI0.845～0.980）。CT 值≥8.5 Hu的閾值診斷滲出液擁有85.0%的靈敏度和86.7%的特異度［13］。

通過以上統計分析CT 值鑒別腎積膿與腎積水是一種可信度較高且無創的方法。當CT≥9.17 Hu 時，診斷腎積膿的靈敏度為80.49%，特異度為77.30%，陽性預測值為81.25%，陰性預測值為76.42%。合并糖尿病、無功能腎為腎積膿高危因素［14］。

通過早期無創方法診斷腎積膿，及時引流處理，避免梗阻時間過長引起的膿毒性休克，對于無癥狀的腎積膿患者，也為醫師術前提供腎積水感染程度的預判，從而避免術中才發現膿腎，進而臨時改變手術方式及避免術后嚴重感染并發癥的發生。

本研究有一定的局限性，回顧性收集數據，樣本量相對較小，需更大樣本量來分析腎積膿發生的高危因素。不能區別腎積膿是結核性、細菌性，還是真菌性，大部分患者均未行CT 增強檢測，不能分析增強后膿腎與腎積水CT 值的變化。

利益沖突：作者已申明文章無相關利益沖突。