索利那新聯合間歇導尿治療脊髓損傷后逼尿肌過度活動的臨床研究

黃馬平 鄭荷依 黃天海 楊曉毅 劉秋玲 李青青 陳暉

1廣東省工傷康復醫院泌尿外科，廣州 510440；2廣東省工傷康復醫院顱腦損傷康復科，廣州 510440

60%～95%的脊髓損傷患者會存在下尿路功能障礙，引起一系列神經泌尿系統癥狀，如自主神經反射異常、復發性尿路感染、膀胱結石、腎積水、膀胱輸尿管反流，最終損傷腎功能，威脅生命［1-3］。逼尿肌過度活動是神經源性膀胱的常見類型，其會導致尿失禁、尿路感染、膀胱輸尿管返流、腎積液、腎功能不全等一系列的病理生理變化，嚴重損害患者的生活質量、社交能力、勞動能力，甚至威脅患者的生命，給家庭和政府添加了沉重的經濟負擔［4］。唐山大地震25年后截癱患者死因分析發現49.37%死于慢性腎功能不全，26.58%死于泌尿系感染［5］。McGuire 等［6］指出，如果儲尿期逼尿肌壓力持續超過40 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），就有可能發生膀胱輸尿管返流，引起腎積水和上尿路感染，破環腎功能。

索利那新是一種高選擇性M3 受體拮抗劑，據報道，在特發性膀胱過度活動癥患者中，索利那新片比其他抗毒藥物更有效（生活質量、患者報告治愈、尿失禁和尿急癥發作），引起的不良事件更少，因此停藥次數更少［7］。為了解索利那新對脊髓損傷膀胱過度活動癥的療效性和安全性，我們進行此項臨床研究，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

1.1.1 一般資料 選取2019 年1 月至12 月廣東省工傷康復醫院泌尿外科收治的48 例脊髓損傷逼尿肌過度活動患者，所有患者尿流動力學檢查均提示膀胱逼尿肌過度活動，患者采用口服琥珀酸索利那新片聯合清潔間歇導尿治療方式。琥珀酸索利那新片為安斯泰來制藥（中國）有限公司生產，規格為5 mg×10片/盒。

1.1.2 納入與排除標準 納入標準：年齡≥18 歲；明確的脊髓損傷病史（脊柱骨折、脊髓炎等）；尿動力提示儲尿期膀胱逼尿肌壓力和/或膀胱順應性為20 ml/cmH2O，無膀胱輸尿管返流；采取間歇導尿的排尿方式，每天導尿4～5 次，并嚴格執行飲水計劃；簽署知情同意書。排除標準：對本藥過敏；嚴重胃腸道疾病（中毒性巨結腸、胃潴留等）；重癥肌無力；閉角型青光眼；嚴重肝腎功能障礙患者；服用其他M受體拮抗劑；嚴重的泌尿系感染及上尿路損毀。

1.2 研究方法

1.2.1 治療方法 患者診斷明確后，嚴格按飲水計劃進水，每天進水量（包括飲水、粥、湯等）控制在2 000 ml 以內；口服索利那新片5 mg/d，清潔間歇導尿每天4～5 次，療程1 個月。由主管醫師記錄用藥前后患者的一般狀態、療效性和安全性指標。

1.2.2 療效性指標 記錄每次導尿量、每天漏尿量（包括尿墊、尿褲的增重或陰莖套內等）及尿失禁生活質量評分（評分越高，患者生活質量越好）。

1.2.3 安全性指標 定期復查患者血常規、尿常規、肝功能、腎功能、血糖、血電解質、尿培養、心電圖、胸部X 光片，記錄治療期間發生的不良反應等。

1.3 統計學分析 采用SPSS 13.0 統計學軟件處理數據，符合正態分布的計量資料用均數±標準差（）表示，治療前后各項指標的變化采用配對t檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

48例患者中，37例患者完成此項研究，其中男性28例，女性9 例；年齡范圍為18～60 歲，平均年齡35.6 歲；病程范圍為0.33～8.25 年，平均病程3.63 年；頸部脊髓損傷11 例，胸髓損傷21 例，腰骶髓損傷5 例；AISA 分型A 型14 例，B 型8例，C 型9例，D 型6例。治療1個月后患者的每次導尿量、每天漏尿量以及尿失禁生活質量評分均比治療前改善（均P＜0.05），見表1。有2 例（5.4%）患者出現口干，但能耐受；3 例（8.1%）患者便秘癥狀較前加重，因脊髓損傷患者基本上均伴有神經源性排便功能障礙，采用開塞露輔助排便，影響不明顯；無患者出現眼干、視物模糊。

表1 37例脊髓損傷后逼尿肌過度活動患者治療前后各項指標對比情況（）

表1 37例脊髓損傷后逼尿肌過度活動患者治療前后各項指標對比情況（）

3 討 論

逼尿肌過度活動是一種在尿流動力學檢查過程中發現，表現為膀胱逼尿肌在充盈期的不自主收縮，這種收縮可能是自發的，也可能是誘發的，當有明確的神經系統損傷的證據時，則稱為神經源性逼尿肌過度活動［8］。這種情況通常發生在由于神經控制機制的紊亂而導致多種神經系統疾病的患者，如多發性硬化癥或脊髓損傷。脊髓損傷后逼尿肌過度活動的典型臨床癥狀包括尿頻、尿急、急迫性尿失禁和不伴有尿急癥的尿失禁［9］，這些癥狀會嚴重損害患者的健康及降低生活質量［10］。脊髓損傷后逼尿肌過度活動還會伴有其他類型的尿動力學改變，比如膀胱順應性降低、逼尿肌漏點壓增大，甚至逼尿肌、尿道括約肌協同失調等等，如果不能很好地控制這些改變，可導致儲尿期和排尿期逼尿肌壓力升高，引起上尿路損害（如膀胱變形、反流和上尿路改變），最終影響腎功能［11-14］。

脊髓損傷后逼尿肌過度活動的治療的首要目標是降低膀胱壓力，保護上尿路功能；其次是改善尿失禁、恢復或部分恢復下尿路功能，提高患者生活質量。膀胱逼尿肌的收縮主要受膽堿能受體控制，抗膽堿能藥物能阻斷乙酰膽堿同毒覃堿受體的結合，從而抑制逼尿肌的不自主收縮，增加膀胱容量，同時能夠抑制膀胱感覺通路，使尿頻、尿急等特發性膀胱過度活動癥狀得到緩解［15］。因此，M 受體拮抗劑已成為緩解逼尿肌過度活動的一線治療藥物，同時結合清潔間歇導尿排空膀胱［15-16］。雖然奧昔布寧、曲匹林、托特羅定和丙維林等藥物長期治療逼尿肌過度活動的療效和安全性已得到充分肯定，但對于脊髓損傷患者，逼尿肌過度活動的抗膽堿能治療可能需要持續至終生，因此治療依從性是一個重要問題。

索利那新是一種高選擇性M3 受體拮抗劑，據報道，在特發性膀胱過度活動癥患者中，索利那新片比其他抗毒藥物更有效（生活質量、患者報告治愈、尿失禁和尿急癥發作），引起的不良事件更少，因此停藥次數更少［7］。我們的研究結果顯示，對于脊髓損傷后逼尿肌過度活動患者，索利那新能夠明顯抑制逼尿肌過度活動，增加患者的膀胱容量，使每次導尿量較前增加，因此減少患者的總漏尿量，提高患者的生活質量。同時，能較大限度地降低患者的不良反應［9］，本研究口干發生率僅為5.4%，明顯低于之前文獻報道發生率為10.4%的托特羅定，有利于患者的長期服用。

綜上所述，索利那新治療脊髓損傷后逼尿肌過度活動的有效性較好，可以增加患者每次導尿的容量，減少尿失禁，改善生活質量；同時有較好耐受性，值得推廣。當然，遠期效果仍需進一步隨訪研究。

利益沖突：作者已申明文章無相關利益沖突。