霧化吸入麻醉后經支氣管鏡高頻電凝圈套治療氣管脂肪瘤一例報道并文獻復習

曹淼英

原發性氣管支氣管良性腫瘤在臨床上較為少見，包括脂肪瘤、錯構瘤、血管瘤、乳頭狀瘤、平滑肌瘤、神經纖維瘤、涎腺混合瘤及軟骨瘤等，但臨床癥狀、體征及影像學改變缺乏特異性，常被誤診和漏診。氣管支氣管脂肪瘤是一種極為少見的良性腫瘤，而發生在氣管的脂肪瘤就更為少見。本文結合最近收治的一例氣管脂肪瘤病例并復習國內外文獻，總結其臨床特點，提高臨床醫生對該病的認識程度，尋求合理的治療方案。

1 病例

患者，男性，56 歲，工人，因“胸悶氣促1 個月余”入院；既往嗜煙，目前已戒；有“心房顫動”病史，目前服用“美托洛爾緩釋片、阿司匹林腸溶片”等治療。患者1 個月余前因“右側脛骨平臺骨折”石膏外固定后長時間臥床，后患者出現胸悶氣促，體力活動后明顯，伴夜間陣發性呼吸困難，需坐起1～2 次，伴出汗，偶有咳嗽，咳少量白色黏痰，無咯血；至紹興某醫院就診，期間查超聲心動圖：雙房增大；動態心電圖：房顫心律；有86 次大于2s的停搏，其中最長為2.77s；室內傳導阻滯；交界性逸搏動。胸部平掃CT：氣管管腔內密度增高影，痰液首先考慮（封四彩圖8～9）；經治療后患者自覺胸悶氣促緩解不明顯轉來本院。查體：體溫36.5℃，心率83次/min，呼吸19 次/min，血壓：111/77 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），神志清，精神可，口唇無紫紺，氣管居中，淺表淋巴結未及腫大，雙肺語顫對稱，雙肺叩診清音，兩肺呼吸音粗，未聞及干濕羅音，第一心音強弱不等，心律絕對不齊，未聞雜音，腹軟，全腹無壓痛，肝脾未及，雙下肢未見明顯浮腫。入院后查肺功能：質量控制評價：A，肺通氣功能正常，流速容量曲線形態正常。支氣管舒張試驗：陰性。血氣分析：pH值7.392，二氧化碳分壓39.7mmHg，氧分壓89.5mmHg，全血乳酸2.23 mmol/L；血常規、肌鈣蛋白、血沉、凝血譜、D-二聚體、B 型利納肽、腫瘤指標及尿常規未見明顯異常；CT 肺動脈成像陰性；CT 冠狀動脈成像：右冠狀動脈管腔稍狹窄；霧化吸入利多卡因20 min后行常規支氣管鏡檢查：隆突下氣道上端可見1.5 cm×2 cm左右息肉樣新生物（封四彩圖10），充分告知相關風險后予高頻電凝圈套器切除腫物，氬氣刀處理殘端（封四彩圖11～12）；最終病理確診為氣管脂肪瘤（直徑1.5 cm）（封四彩圖13）。

2 討論

氣管支氣管脂肪瘤是一種氣道良性腫瘤，極為少見，發生率僅占所有肺部腫瘤的0.1%～0.5%[1]，占肺部良性肺腫瘤的1.4%～13%[2]，而發生在氣管的腫瘤多為惡性，氣管脂肪瘤則更為少見[3]，且多見于中老年男性患者。目前對于氣管支氣管良性腫瘤的發病機制尚未明確，多項研究顯示可能與吸煙、環境污染及肥胖等相關。Muraoka等[4]回顧性分析64例患者均為支氣管脂肪瘤，肥胖及吸煙者更易好發。

氣管支氣管脂肪瘤患者因腫物在管腔內生長，造成管腔不同程度的狹窄、阻塞，所以臨床癥狀及體征常缺乏特異性，且只有當管腔直徑≤1 cm 或管腔狹窄超過3/4 時才會出現相應的癥狀[5]，常表現為發熱、咳嗽、咳痰、胸悶、氣喘及呼吸困難等[6]，而咯血相對比較少見，經積極抗感染等治療后多可好轉，故常被誤診為肺炎、支氣管哮喘、肺部惡性腫瘤及氣管支氣管異物等。肺部查體可無明顯陽性體征，當出現氣道阻塞、肺部感染時出現相應的體征。因此，對于長期不明原因反復發熱、咳嗽、咳痰、咯血伴胸悶氣急等癥狀的患者，應經積極進行抗炎等治療，若治療效果不佳須排除氣管支氣管良性腫瘤可能，盡早行胸部CT 或支氣管鏡等相關檢查來明確。

胸片對診斷疾病陽性率低，只有當管腔內腫物逐漸增大、造成不同程度狹窄及阻塞時[2]，影像學上才可出現一些間接征象，如肺門、縱隔增寬、肺不張及阻塞性肺炎等；胸部CT對診斷疾病陽性率較高，在進行精準定位的同時，對部分腫物還能進行定性診斷，如呈均勻脂肪密度影及CT值在－40～－120 HU，則提示脂肪瘤[3]，CT 常作為首選的檢查手段。此外，氣道三維重建技術可以大大提高診斷陽性率，MRI 也可作為補充檢查手段之一。

氣管支氣管脂肪瘤主要與其他氣管支氣管良性腫瘤如纖維瘤、平滑肌瘤、錯構瘤、神經鞘瘤、息肉、多形性腺瘤等及氣管支氣管惡性腫瘤鑒別，因其臨床癥狀、體征及影像學表現類似，常難以鑒別。其中錯構瘤因病理成分不同（包括骨、軟骨、平滑肌、脂肪等）其CT 值亦不同[7]，比較容易鑒別。本例患者胸部CT提示氣管上端高密度影，影像科醫生僅考慮常見因感染原因導致的黏液栓，未測定CT 值而未能定性，導致病情誤診。

支氣管鏡檢查可直視下觀察腫物特點（包括腫物生長部位、大小、質地、顏色、血供、氣道阻塞嚴重程度等）及與周圍組織的關系。氣管支氣管脂肪瘤有脂肪細胞組成，多源于黏膜下層的脂肪組織，表面覆有正常黏膜，瘤體帶蒂活動度大，故僅33.3%的患者可在常規支氣管鏡下病理活檢明確[4]。既往對于氣管支氣管內占位性病變，多采用外科開胸手術治療，但外科手術風險高，費用大，且對患者心肺功能有一定要求。隨著鏡下介入治療技術的高速發展，全身麻醉下喉罩、氣管插管或硬鏡下聯合電圈套器、高頻電凝消融、冷凍或激光等[8]治療手段常作為氣管支氣管腫物的首選方案，能夠在保障安全的前提下提高效率，縮短操作時間，且患者舒適度高及并發癥少。Rodrigues等[9]研究表明氣管鏡下介入治療是安全可行的，但在操作過程中需小心使用圈套器等設別，避免氣管穿孔、瘺道的形成。但是在行支氣管鏡下活檢或鏡下介入治療時仍不可盲目，特別是對基底部較寬的腫物、血管瘤、真菌性肉芽腫等進行操作時大出血風險高，故在操作前需完善影像學檢查，明確病灶大小、部位、周邊情況及血供等情況。對于腫物在段以下支氣管、內鏡下不能完全切除的及不能排除惡性腫瘤的患者可考慮外科行肺段或肺葉切除術。

本例患者起病時以胸悶、氣促為首發癥狀，且有“骨折”病史，高度懷疑為“肺栓塞”收住入院，入院后查肺動脈成像不支持肺栓塞診斷，因“房顫”病史，行24 h 動態心電圖，冠狀動脈成像排除心源性因素。因氣管上端高密度影考慮黏液痰所致，未行胸部增強CT，在利多卡因霧化吸入表面麻醉下常規行纖維支氣管鏡檢查。因氣管內高密度影位于氣管上端，纖維支氣管鏡在進聲門后沒有發現腫物，在緩慢退鏡過程中發現有一約1.5 cm×2 cm息肉樣新生物，故在征求患者及家屬同意后行高頻電凝圈套切除新生物，后予氬氣刀處理殘端，最終病理明確為氣管脂肪瘤，2 個月后復查胸部CT未見復發。在霧化吸入麻醉下患者處于清醒狀態，易出現劇烈咳嗽、惡心、緊張、躁動及恐懼，且反復操作刺激喉、氣管、支氣管痙攣導致氧飽和度下降，若出現大出血情況不能進行充分止血，存在窒息可能，手術風險高，故不推薦在霧化吸入麻醉下手術治療。