舍曲林聯合認知行為療法治療青少年抑郁療效Meta分析

龐士慧，費錦鋒，楊勝良，沈譽芳

青少年抑郁發生率日益增加，嚴重影響青少年的學習、生活與社會功能，危及到成年后的生活，甚至導致自殺或死亡，如不能得到及時、有效、規范化的治療，將給家庭和社會帶來沉重的經濟負擔[1]。舍曲林治療兒童青少年抑郁的療效與安全性都較為確切[2]。認知行為療法（CBT）是通過改變思維或者信念與行為的方法改變不良認知，以達到消除不良情緒與行為的短程的心理治療法[3]。本研究比較舍曲林聯合CBT 與舍曲林單一療法在治療青少年抑郁療效和安全性的差異，報道如下。

1 資料與方法

1.1 文獻納入標準 納入國內國外公開發表的，有或沒有使用盲法隨機對照試驗（RCT）。研究對象為年齡11～18歲的青少年抑郁患者，性別不限，排除受試者年齡不符合及無數據可提取的研究。試驗組給予舍曲林治療，對照組給予舍曲林聯合CBT 治療。結局指標使用有效率來表達，安全性結局指標使用不良反應的發生情況來表達。

1.2 文獻檢索策略 以“舍曲林”、“SSRI”、“藥物”、“認知行為”、“抑郁”、“少年”、“青少年”、“未成年”、“初中生”及“中學生”為檢索詞檢索CNKI、中文醫學全文數據庫、萬方醫學等數據庫；以“sertraline”、“SSRI”、“pharmacotherapy”、“cognitive behavioural therapy”、“CBT”、“depressive”、“adolescent”、“youngsters”為檢索詞檢索Medbooks、EBSCO、Pub-Med 等數據庫。檢索時間從2010 年1月至2020 年12 月，并且對最終選入研究的參考文獻進行篩查。

1.3 文獻提取 由1 位研究人員進行文獻檢索，再由另1 位研究人員進行補充檢索。由2 名研究人員閱讀文獻題目和摘要，選出符合標準的研究；對意見不一致的研究，讓第3 位研究人員判定。數據提取后，再讓另1 位研究人員核對。

1.4 質量評價 選入研究的質量采用Jadad 量表量化。（1）隨機方法：正確描述隨機方法得2 分，未描述具體隨機方法得1 分，未使用隨機分配方法得0 分。（2）盲法：使用正確的雙盲方法得2 分；描述單盲或者雙盲，但是未具體描述得1 分；未使用盲法得0 分。（3）失訪與退出：描述了失訪或退出的原因和人數得1 分，未描述數據丟失的原因和人數得0分，總分5 分，分為低質量研究（1～2分）和高質量研究（3～5 分）。

1.5 評價指標 療效指標為總有效率，安全性指標為不良反應發生率。

1.6 統計方法 使用RevMan 5.3 統計軟件進行分析。計數資料使用比值比（）與95%可信區間（）作為結果的指標，計量資料使用均數差（MD）與95%作為結果的指標。對選入研究的結果的異質性用2檢驗，若各研究間異質性較小（＞0.1，且2≤50%），使用固定效應模型進行Meta分析；若各個研究間的異質性過大（≤0.1，2＞50%），使用隨機效應模型進行Meta 分析。假設納入的研究都有共同的真實效應量先使用固定模型進行Meta 分析。＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 最終納入符合標準的文獻10 篇，其中英文文獻1 篇，中文文獻9 篇。文獻基本的特征見表1。

表1 選入文獻的基本特征

2.2 質量評價 選入的10 篇文獻有5篇[4，6-7，11-12]描述隨機方式采用隨機數字表法，其余5 篇文獻[5，8-10，13]的隨機方法不清楚；2 篇文獻[4-5]描述了失訪和退出情況。其中高質量1 篇[4]，其余為低質量研究。

2.3 Meta 分析結果

2.3.1 治療前評分比較 4 篇[5-6，8]描述了治療前評分，數據是同質性的（=0.91，2=0%），使用固定效應模型進行分析。兩組治療前評分差異無統計學意義（=－0.09，95%：－0.30～0.13，=0.43，2=0%）。見封三彩圖1。

2.3.2 治療8 周后評分比較 4 篇[4-6，8]描述了治療8 周后的評分，數據是異質性的（＜0.01，2=98%），運用隨機效應模型進行分析。兩組差異有統計學意義（=－5.65，95%：－9.34～－1.96，=0.003，2=98%）。見封三彩圖2。

2.3.3 有效率比較 8 篇[5，7-13]描述了有效率，數據是同質性的（=0.18，2=31%），使用固定效應模型進行分析。兩組治療后的有效率差異有統計學意義（=3.47，95%：2.13～5.64，＜0.01，2=31%）。見封三彩圖3。

2.3.4 不良反應發生率比較 6篇[4-6，9-10，13]描述了不良反應發生情況，數據是同質性的（=0.30，2=17%），選用固定效應模型進行分析。兩組不良反應發生情況差異無統計學意義（=0.79，95%：0.49～1.29=0.34，2=17%）。見封三彩圖4。

2.4 偏倚性分析 選入的10篇研究中，因部分研究的質量不高，所以進行漏斗圖來分析。有效率漏斗圖（圖1 ），有1項研究落在漏斗外，其余研究都分布在漏斗內。不良反應發生率漏斗圖（圖2），有4 項研究落在中線的左側，2 項研究落在中線的右側，所有的研究都分布在漏斗內。故納入研究的偏倚性在可接受的范圍內，風險不大。

圖1 效率漏斗圖

圖2 不良反應發生率漏斗圖

3 討論

本研究結果顯示，兩組治療前評分差異無統計學意義，治療8 周后評分差異有統計學意義，這表明舍曲林聯合CBT比舍曲林單一療法治療青少年抑郁更有效。兩組治療后有效率差異有統計學意義，進一步表明了聯合治療的優勢。而兩組不良反應發生情況差異無統計學意義，這提示兩組安全性相當。

本次選入的幾項研究未描述舍曲林的廠家，但同一研究的試驗組和對照組使用了同一廠家的舍曲林，故對結果產生的偏倚不大。但是行認知行為治療的工作人員之間的水平不相一致，可能對結果產生一定的偏倚；而且CBT 方案目前仍缺乏不同干預周期、不同干預頻率的療效比較，還待探索這方面研究進行分析。

總之，舍曲林聯合認知行為療法比舍曲林單一治療青少年抑郁癥的療效更好，且安全性相當可接受，值得推廣。