兒童原發(fā)肝臟單系統(tǒng)朗格漢斯細胞組織細胞增生癥1例

延永琴，謝飛來，朱育蓮，劉慶宏，曲利娟，鄭智勇

患者男童，3歲4個月，因腹痛入院。4個月前無明顯誘因出現(xiàn)持續(xù)性腹痛，多次就診均考慮“胃腸炎”。2017年5月來我院就診，考慮繼發(fā)感染性膽道系統(tǒng)疾病，對癥治療未見好轉。入院查體：劍突下3 cm觸及肝邊緣，右側鎖骨中線處肋下3 cm可觸及。血清學檢測：抗核抗體ANA陽性，嗜肝病毒及其他自身抗體陰性，寄生蟲專項陰性。上腹MRI：肝內(nèi)彌漫斑片狀、結節(jié)狀異常信號影，T2WI呈稍高信號，部分結節(jié)病灶中央呈更高信號，T1WI呈低信號，DWI呈高信號，連續(xù)增強病灶呈環(huán)形強化(圖1)。考慮：惡性腫瘤？寄生蟲結節(jié)？遂行肝活檢。

圖1 腹部MRI平掃+增強(第2次)：部分結節(jié)病灶中央呈更高信號，連續(xù)增強病灶呈環(huán)形強化，壁光整

病理檢查第1次肝活檢組織，眼觀：穿刺組織1條，長1.0 cm，直徑0.1 cm；鏡檢：肝細胞水腫，部分匯管區(qū)膽管損傷，膽管周見較多嗜酸性粒細胞，局灶膽管周纖維組織增生，呈洋蔥皮樣。免疫組化標記CK7及CK19示部分膽管損害。第2次肝活檢組織，眼觀：灰白色組織1塊，大小0.8 cm×0.6 cm×0.3 cm，切面灰白色，似有結節(jié)。鏡檢：匯管區(qū)擴大伴組織細胞彌漫增生，細胞較大，細胞核明顯異型，核溝易見，見少量嗜酸性粒細胞浸潤(圖2)。免疫表型：S-100、CD1a(圖3)及CD207均陽性。CD20和CD3均陰性。電鏡示朗格漢斯細胞(Langerhans cell, LC)胞質(zhì)內(nèi)有Birbek顆粒(圖4)。

病理診斷：(第1次肝活檢組織)不能排除膽道系統(tǒng)感染性病變。(第2次肝活檢組織)：兒童肝臟朗格漢斯細胞組織細胞增生癥(Langerhans cell histiocytosis, LCH)。

討論LCH是LC克隆性增生性疾病，是一組由LC為主的組織細胞在機體網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)內(nèi)廣泛增生、浸潤為特征的疾病，3歲以下兒童多見[1]，全身各器官及系統(tǒng)均可受累，肝、脾、血液系統(tǒng)和肺被認為是受累危險器官[2]，骨骼和皮膚最常受累。LCH具有獨特的組織病理、免疫表型和超微結構。

LCH單系統(tǒng)病變多發(fā)于兒童，主要累及骨干，也可累及肺[3]或原發(fā)于肺[4]，肝臟首發(fā)罕見[5]。本例以肝臟原發(fā)，且單系統(tǒng)受累，實屬罕見。LCH臨床表現(xiàn)復雜，因受累器官而異。本例以腹痛發(fā)病，皮膚正常，無皮疹及濕疹，肺、骨骼及脾臟和血液系統(tǒng)均無異常。LCH有特異性病理改變，即嗜酸性粒細胞背景下見核溝明顯的典型LC。電鏡下LC內(nèi)見Birbek顆粒，具有診斷價值。本例第1次活檢以膽管損害為主，未見明顯的LC增生，診斷困難；第2次活檢見匯管區(qū)擴大伴彌漫LC增生，見異型性明顯且有核溝的典型LC。本例疾病早期，嗜酸性粒細胞明顯，但無明確的LC，診斷困難。進展期見典型LC，且免疫組化及電鏡結果均支持LCH。

LCH需與以下肝臟疾病鑒別：(1)朗格漢斯細胞肉瘤，瘤細胞異型性明顯，核溝不明顯，核分裂象高，免疫表型同LCH。(2)組織細胞肉瘤：成人好發(fā)，有單形性或多形性失黏附的細胞，核分裂象易見，免疫組化標記CD163及CD68陽性。(3)播散性幼年性黃色肉芽腫：以多核杜頓型巨細胞和泡沫樣組織細胞為特征，免疫組化標記CD68、CD163陽性。

目前，LCH的病因和發(fā)病機制尚不清。研究發(fā)現(xiàn)，約一半LCH病例BRAF V600E突變[6]，此外，部分病例檢測到Ras-ERK途徑的其他突變，表明LCH可能在腫瘤機制中發(fā)生，認為LCH是腫瘤性疾病。

LCH的預后與發(fā)病部位有關，單系統(tǒng)或無危險器官受累的患者治療效果好，個別患者可自愈，長期生存率在90%以上；多系統(tǒng)尤其伴危險器官受累的高危患兒對常規(guī)化療反應不佳，預后不良。目前，LCH尚無較好的治療手段，以化療為主，早診斷、早治療有助于改善預后。本例病變原發(fā)于肝臟，肝臟屬于危險器官，但患兒在較早期確診并積極化療，病情得以控制。隨訪截至2020年6月底，患者生存質(zhì)量佳。