卵巢囊性成熟性畸胎瘤惡變為黏液表皮樣癌并侵犯結腸1例

肖 芳，李曉超，黃江梅

患者女性，69歲，無明顯誘因間斷腹脹13天入院。既往體健，腹部盆腔平掃+強化：盆腔巨大囊實性占位，考慮附件起源惡性腫瘤，侵犯乙狀結腸致腸梗阻。腫瘤標志物：CA-199(483.1 U/mL)、CA-125(523.4 U/mL)和CEA(30.31 U/mL)均升高。術中探查見盆腔內左側附件區見一囊實性腫物，與乙狀結腸腸壁融合成團，外科切除左側附件及粘連腸管、部分大網膜送術中快速冷凍病理檢查。術中快速冷凍病理檢測：(盆腔)囊性成熟性畸胎瘤惡變。

病理檢查眼觀：已剖開囊實性腫物一個，大小15 cm×10 cm×8 cm，囊性區壁厚0.1～0.4 cm，灰黃、灰紅色，實性區為附壁結節，大小8 cm×6 cm×5 cm，切面黃白色，質稍硬，外側粘連腸管一段，長8 cm，直徑2.5 cm，腸管黏膜下質硬(圖1)。鏡檢：腫瘤完全取代卵巢，囊壁可見皮膚及附屬器、呼吸道黏膜；實體區域顯示腫瘤由三種不同比例的細胞組成，即表皮樣細胞、中間細胞和黏液細胞。中間細胞顯示清晰的細胞質和中央排列的細胞核，呈片狀或假腺狀排列，黏液細胞散布在兩者之間(圖2)。本例黏液細胞成分中等，所有種類細胞核異型性較小，病理性核分裂象少見。腫瘤浸潤性生長模式，并侵及結腸壁全層。免疫表型：表皮樣細胞中p63(圖3)和p40陽性，黏液細胞中CK7、CEA和MUC5AC(圖4)陽性，CK20陰性，Ki-67增殖指數約10%。

圖1 腫瘤切面囊實性，黃白色，質稍硬 圖2 畸胎瘤惡變區黏液表皮樣癌由表皮樣細胞、黏液細胞及中間細胞組成，形成大小不一的囊腔 圖3 表皮樣細胞中p63陽性，EnVision兩步法 圖4 黏液細胞中MUC5AC陽性，EnVision兩步法

病理診斷：(左側附件)囊性成熟性畸胎瘤惡變，惡變成分為黏液表皮樣癌(高分化)，并侵犯結腸壁全層。腸系膜淋巴結未見腫瘤轉移。

討論卵巢成熟性畸胎瘤是最常見的生殖細胞腫瘤，組織學上為成熟的多胚層組織成分。成熟性畸胎瘤較少惡變，發生惡變者大多數為絕經期女性，臨床表現無特殊，一般要經過較長時期才發生惡變[1]。繼發惡變的畸胎瘤體積通常較大，大體檢查多為囊實性，可見附壁結節、斑塊或實性瘤塊充滿囊腫，畸胎瘤的內、中、外三個胚層成分均可發生惡變，病理組織學診斷要點主要是組織內同時存在成熟性成分及惡變成分。惡變成分多數為鱗狀細胞癌(約占80%)，少見腫瘤包括黑色素瘤、皮脂腺癌、腺癌等[2]。黏液表皮樣癌是最常見的涎腺惡性腫瘤，由不同比例的表皮樣細胞、黏液細胞和中間細胞組成，最常發生在腮腺及顎部的小唾液腺，少見發生在淚腺、乳腺、甲狀腺、支氣管和胸腺等部位[3]。但成熟性畸胎瘤內出現黏液表皮樣癌非常罕見，檢索文獻發現發生于成熟囊性畸胎瘤中僅4例，國內尚未見文獻報道[4-6]。

卵巢成熟性畸胎瘤惡變為黏液表皮樣癌的組織學表現類似于其他部位的黏液表皮癌，表現為三種細胞以不同比例混合存在。在高分化腫瘤中，黏液細胞豐富，占腫瘤細胞50%以上，常見黏液細胞構成腺腔及囊樣腔隙，表皮樣細胞成熟，無核分裂象，中間細胞較少。低分化者腫瘤主要由表皮樣細胞和中間細胞構成，細胞異型性明顯，核分裂象多見，黏液細胞不足10%，散在于表皮樣細胞之間，腫瘤常以實性成分為主。介于兩者之間為中分化型，是由表皮樣細胞、中間細胞及黏液細胞數量大致相等混合而成，表皮樣細胞輕度異型，核分裂象偶見。本例腫瘤呈囊實性，囊性區以成熟性畸胎瘤成分為主，實性區可見黏液細胞、表皮樣細胞、中間細胞，呈浸潤性生長，侵及周圍臟器。黏液細胞豐富，形成大小不等的囊性結構，表皮樣細胞成熟，無核分裂象，中間細胞較少，黏液細胞散布在兩者之間，組織學改變符合高分化黏液表皮樣癌。對其行免疫組化檢測，黏液細胞表達CK7、CK19、CEA和MUC5AC，不表達CK20，表皮樣細胞和中間細胞表達p63和p40，本例患者因經濟原因未行基因檢測。

此例形態上可與卵巢原發癌及轉移癌相混淆，需注意鑒別，根據組織形態主要與腺鱗癌鑒別。腺鱗癌可見于多個系統，如肺癌、食管癌、結腸癌、胃癌、唾液腺和女性生殖系統，而卵巢原發腺鱗癌罕見，除外轉移性癌后方可診斷，其組織學表現同時具有明確的腺癌與鱗狀細胞癌成分，無中間細胞和黏液細胞，腺癌和鱗癌成分于過渡區緊密混合，免疫組化根據腺癌成分不同會有相應表達CK7、CK20、CDX-2或CEA，而p63、CK5/6和p40的表達局限于鱗狀細胞癌成分。而本例腫瘤細胞由鱗狀細胞、中間細胞和黏液細胞組成，免疫組化標記表達p63、p40、MUC5AC、CK7和CK19。有文獻報道卵巢腺鱗癌和子宮內膜異位癥之間有過渡，提示鱗狀細胞起源于子宮內膜異位上皮[7]。來源于子宮內膜異位癥的卵巢腺鱗癌，同子宮內膜發生的腺鱗癌組織學上相似，多數情況為子宮內膜樣癌伴鱗狀分化，桑葚樣化生最為常見，可伴有大量角化珠，腺體被覆復層化、但不含黏液細胞及中間細胞，有界限清楚的管腔緣[8]。

目前對于卵巢成熟性囊性畸胎瘤惡變的治療與卵巢腺癌相似，根據不同臨床分期，以手術為主，包括全腹子宮切除術、雙側輸卵管卵巢切除術以及雙側盆腔和主動脈旁淋巴結清掃術。由于文獻報道的病例數有限，關于輔助治療缺乏共識，大多數患者術后輔以放、化療。預后主要取決于臨床分期，早期患者預后明顯好于晚期患者，年齡對于畸胎瘤惡變有一定意義，>50歲者發生率較高且總體預后較差[9]，腫瘤有囊壁浸潤、破裂、侵及周圍臟器者預后更差[10]。本例腫瘤侵犯結腸壁全層，雖然無區域淋巴結轉移，但臨床分期晚，預后不佳。