骨髓轉移性橫紋肌肉瘤4例臨床病理特征

胡曉梅，邱宗建，陳益馨，黃 旭

橫紋肌肉瘤(rhabdmyosarcoma, RMS)是一類伴橫紋肌分化的惡性原始間葉源性腫瘤，好發于兒童及青少年。WHO(2013)軟組織腫瘤分類根據組織形態將其主要分為胚胎性RMS、腺泡狀RMS、多形性RMS、梭形細胞/硬化型RMS四個亞型。WHO(2020)軟組織腫瘤分類又根據基因突變類型將梭形細胞/硬化型RMS分為不同亞型[1]。胚胎性RMS和腺泡狀RMS是RMS最主要的亞型，占RMS病例的絕大多數，腺泡狀RMS較易發生遠處轉移。RMS是一種高度惡性腫瘤，患者5年總生存率約70%[2]，成人患者較兒童患者預后差，伴有轉移的RMS患者3年生存率約34%[3]。近1/5的RMS患者在初診時即發生轉移，常見轉移部位為淋巴結、肺及骨等。當RMS出現骨髓彌漫浸潤時，易誤診為淋巴造血系統腫瘤[4]，尤其是僅有骨髓活檢組織而無病史時，診斷較困難。

1 材料與方法

1.1 材料收集2013年3月～2020年12月福建醫科大學附屬協和醫院病理科診斷的74例RMS，其中轉移性RMS 10例，骨髓轉移性RMS 4例。

1.2 方法所有活檢標本均經10%中性福爾馬林固定，常規脫水，石蠟包埋，骨髓樣本于切片前經5%稀HCl脫鈣3～4 h，4 μm厚切片，行常規HE及免疫組化染色，免疫組化染色采用EnVision兩步法，DAB顯色，蘇木精復染對比。免疫組化染色相關抗體均購自福州邁新公司，FKHR(FOXO1)基因FISH分離探針購自廣州安必平公司。

2 結果

2.1 臨床特征4例骨髓轉移性RMS(表1)中，男女各2例，年齡6～49歲。1例中年女性骨髓轉移性RMS發生于鼻根部RMS綜合治療后4年，因全血細胞減少而懷疑骨髓浸潤，遂行骨髓活檢；其余3例均于初診時即出現骨髓轉移。1例兒童患者就診時主要表現為腹膜后占位伴腹膜后及腹股溝區多發淋巴結腫大，重度貧血，考慮淋巴瘤或神經母細胞瘤，臨床取骨髓及腹股溝淋巴結活檢。1例青年男性患者則以左側大腿、左側腰背部疼痛為主要表現，左側睪丸區可見巨大腫物，PET-CT提示全身多發骨質破壞，臨床取睪丸腫物活檢及骨髓活檢。1例入院時即表現為明顯的彌散性血管內凝血(disseminated intravascular coagulation, DIC)及多器官功能衰竭，PET-CT提示全身骨髓高代謝、脾大及多發淋巴結腫大，臨床高度懷疑侵襲性淋巴瘤，遂行骨髓活檢。

表1 骨髓轉移性RMS臨床特征

2.2 病理檢查3例骨髓活檢均見彌漫浸潤的圓形或卵圓形中等大細胞，片狀或巢狀分布，局部隱約可見腺泡狀結構，腫瘤細胞胞質量少，核略不規則，染色質細顆粒狀，未見明顯核仁，正常造血明顯受抑；1例于骨髓活檢中見片灶狀分布短梭形、不規則形、卵圓形細胞，胞質嗜酸性(圖1)，部分梭形細胞可見橫紋，可以看到散在分布的橫紋肌母細胞。4例中3例有髓外病變的活檢組織病理，其中2例為腺泡狀RMS，分別于鼻腔黏膜及淋巴結活檢中被確診，鏡檢見纖維組織分隔腫瘤細胞形成腺泡狀結構，腺泡周邊細胞多呈單層貼附于纖維間隔上，腺泡中央細胞黏附性差，部分區域呈彌漫分布，腫瘤細胞圓形或卵圓形，胞質量少，核染色質細顆粒狀，核仁不清(圖2)。1例為胚胎性RMS，發生于睪丸旁，鏡下見腫瘤細胞彌漫性浸潤，細胞短梭形、卵圓形、不規則形，多數細胞胞質量少，部分胞質呈嗜酸性，核深染，核仁不清，可見散在分布具有顯著核仁的橫紋肌母細胞。

圖1 胚胎性RMS骨髓活檢標本鏡下形態(例1)：腫瘤細胞呈間質型浸潤，細胞多為不規則形、梭形，胞質嗜酸性 圖2 腺泡狀RMS骨髓活檢標本鏡下形態(例2)：腫瘤細胞呈彌漫浸潤，腫瘤細胞圓形或卵圓形，胞質量少，核不規則，染色質細顆粒狀，未見明顯核仁；正常造血明顯受抑 圖3 例4骨髓活檢：腫瘤細胞desmin胞質陽性，EnVision兩步法 圖4 例4骨髓活檢：腫瘤細胞MyoD1胞核陽性，EnVision兩步法 圖5 例4骨髓活檢：腫瘤細胞ALK胞質顆粒狀陽性，EnVision兩步法 圖6 例3復發后大腿腫物活檢：FISH檢測FKHR(FOXO1)基因斷裂分離

2.3 免疫表型4例均不同程度表達desmin(圖3)、MyoD1(圖4)、Myogenin等橫紋肌分化相關抗原，1例ALK胞質顆粒狀陽性(圖5)。

2.4 FISH檢測3例腺泡狀RMS中僅1例行FKHR(FOXO1)基因斷裂分離FISH檢測，結果顯示FKHR(FOXO1)基因斷裂分離(圖6)。

2.5 預后及隨訪1例于診斷后1周內即死亡；1例在持續化療后出現腿部新發病灶，手術切除局部病灶后繼續化療，隨訪17個月，生存；1例在初次化療后即放棄治療，3個月內死亡；1例為RMS診斷4年后發現骨髓轉移，后未繼續治療，隨訪3個月后失訪。

3 討論

RMS是青少年人群最常見的軟組織惡性腫瘤。RMS的四種亞型中，胚胎性RMS最為多見，多發于10歲以下幼兒及兒童，常見于頭頸部及泌尿生殖道等部位；腺泡狀RMS則好發于10～25歲人群，多見于四肢、腹膜后、椎旁等部位；少見的多形性RMS則好發于60歲以上的老年人，無部位傾向性；罕見的梭形細胞/硬化型RMS可發生于各個年齡段，不同的基因亞型好發部位略有差異[1]。

組織形態學上，RMS細胞在某種程度重現了胚胎發生各個階段的骨骼肌細胞的形態。胚胎型RMS多在黏液背景中見小圓細胞混合不同數量、不同比例、不同形態的橫紋肌母細胞；腺泡狀RMS多由低分化圓形或卵圓形細胞形成腺泡狀或實性排列，腺泡間由纖維血管間隔分隔包繞，常伴有特征性的花環狀多核瘤巨細胞。免疫組化檢測證實不同分化程度的腫瘤細胞均表達橫紋肌分化相關抗原：如desmin核旁點狀陽性，MyoD1、Myogenin核陽性；部分病例可表達神經內分泌標記CD56、Syn、CgA等，腺泡狀RMS常可見ALK[5]、細胞角蛋白[6]異常表達。分子遺傳學上，胚胎性RMS缺乏單一驅動基因，常由多種基因拷貝數改變及RAS信號通路的突變聯合作用，常見有10號及15號染色體缺失、染色體11p15.5多位點雜合性缺失及8號染色體3體等遺傳學異常。約90%腺泡狀RMS病例可檢測到t(2；13)(q35；q14)易位，即PAX3-FOXO1基因融合或t(1；13)(q36；q14)易位，亦即PAX7-FOXO1基因融合。部分多形性RMS病例可檢測到TP53失活[6]。梭形細胞/硬化型RMS在WHO(2020)軟組織腫瘤分類中根據基因改變分為高級別的MYOD1突變型、TCFP2融合型及低級別的SRF-NCOA2融合型[1]。本組4例中1例腺泡狀RMS骨髓染色體檢查發現5q-及8號染色體3倍體，文獻中尚無類似報道。

RMS多表現為局部組織器官的浸潤，約20%病例在疾病診斷時即發生遠處轉移，轉移病例也多以腺泡狀RMS為主，轉移部位以肺、骨、淋巴結多見，骨髓轉移率僅占RMS的6%[7-8]。伴骨髓廣泛轉移的RMS，臨床上常多因血象一系至三系減低而出現反復感染、出血等癥狀，嚴重患者可以并發彌散性血管內凝血[9]及多器官功能衰竭；影像學也常常提示多發骨質破壞或骨髓高代謝；部分患者同時伴有全身多發淋巴結腫大或脾大。因此，該類患者若無RMS的病史，臨床多考慮為急性白血病、高侵襲性淋巴瘤等血液系統疾病[4, 10-12]。骨髓轉移性RMS多為腺泡狀RMS，細胞形態上常常是低分化、胞質量稀少的小藍圓細胞，多伴有一定程度的骨髓纖維化，細胞易損傷，變形，從組織形態上與急性髓系白血病、Burkitt淋巴瘤、高級別B細胞淋巴瘤、母細胞性漿細胞樣樹突細胞腫瘤、神經母細胞瘤、原始神經外胚層腫瘤、小細胞癌等疾病鑒別較困難。免疫組化檢測對骨髓轉移性RMS診斷及鑒別診斷至關重要。本組1例患兒首先表現為腹膜后腫塊及多發淋巴結腫大，臨床高度懷疑神經母細胞瘤，骨髓活檢示腫瘤細胞形態與神經母細胞瘤難以區分，免疫組化表達CD56，在組織過少及經驗相對缺乏時，較易誤診為神經母細胞瘤，但神經母細胞瘤表達CgA、Syn，不表達橫紋肌分化相關抗原desmin、MyoD1、Myogenin、HHF-35等有助于鑒別。另1例中年女性患者初診時即出現彌散性血管內凝血及多器官功能衰竭，PET-CT提示全身多發淋巴結腫大，臨床高度懷疑高侵襲性淋巴瘤，結合骨髓活檢形態及患者年齡主要考慮急性髓系白血病、母細胞性漿細胞樣樹突細胞腫瘤及小細胞癌骨髓轉移，但免疫表型提示腫瘤細胞不表達CKpan、MPO、CD123，僅表達CD56及ALK，診斷極其困難，但從CD56及ALK表達上意識到轉移性RMS的可能，最終行橫紋肌相關標記才得以確診。因此，對中青年及幼兒患者，骨髓活檢查見小藍圓細胞浸潤，RMS應是最重要的診斷及鑒別診斷之一；對某些中年患者也應在遇到類似情況時考慮RMS的可能，尤其是在腫瘤細胞異常表達ALK時，更需高度警惕RMS的可能。

RMS惡性度高，化療較敏感。多數患者在行手術切除+局部放療或全身化療后可獲得緩解[13]。但近40年進展期及轉移性的RMS患者生存率并未明顯提高。新的靶向PAX-FOXO1融合蛋白的藥物及調節劑、信號通路抑制劑及CART、免疫檢測點阻斷劑等新的治療藥物或方式的使用可能會改善該類患者預后[14]，但仍需積累更多病例進行深入探究。