小細胞骨肉瘤16例臨床病理特征

劉麗麗，沈丹華

小細胞骨肉瘤是一類罕見的骨肉瘤類型，約占骨肉瘤的1.5%[1]，其以小而一致的圓形或卵圓形腫瘤細胞彌漫分布，細胞間可見骨樣基質產生為特征。在小細胞骨肉瘤中，骨樣基質常表現為纖細的花邊樣粉染基質，與透明膠原、纖維蛋白以及反應性骨鑒別困難，特別是在活檢標本中[2-4]。因此小細胞骨肉瘤在臨床診斷時極易與其他骨的小細胞惡性腫瘤混淆，尤其是Ewing肉瘤。本文回顧性分析16例小細胞骨肉瘤的臨床病理學特征、影像學表現、免疫表型、治療及預后等，旨在提高對其的認識水平。

1 材料與方法

1.1 一般資料收集2015年10月～2018年10月北京大學人民醫院診治先行活檢診斷后經手術切除標本確診的16例小細胞骨肉瘤患者。收集患者年齡、性別、臨床特點、發生部位、影像學表現、病理學特征以及治療方法。并對患者進行隨訪。

1.2 方法標本均經10%中性福爾馬林固定，石蠟包埋，3 μm厚切片，HE染色，鏡下觀察。免疫組化染色采用EnVision法，所用抗體CD99、SATB2及NKX2.2均購自DAKO公司。部分病例行FISH檢測，進行Ewing肉瘤的EWSR1基因斷裂分離檢測，探針購自雅培公司。

2 結果

2.1 臨床特征患者年齡3～42歲，平均19歲，其中≥30歲者2例，<30歲者14例；男性11例，女性5例。15例患者表現為無明顯誘因的疼痛，1例為骨折后發現骨肉瘤。15例患者獲得影像學資料，1例為左側肱骨骨折，余14例表現為不同程度的溶骨性破壞(圖1A)，灶狀不均勻的鈣化影，其中9例可見軟組織包塊(圖1B)。

圖1 A.1例20歲男性患者，CT示右側尺骨遠端溶骨性破壞(箭頭)；B.同一例患者MRI示尺骨遠端的腫塊，穿透骨皮質侵及周圍軟組織，形成軟組織包塊(箭頭)

2.2 病理檢查16例患者均先行穿刺活檢，其中9例患者在活檢時即診斷為小細胞骨肉瘤，7例患者診斷為小細胞惡性間葉源性腫瘤。鏡下可見腫瘤細胞呈片狀或彌漫性分布，細胞界限不清，呈小～中等大小的幼稚小圓細胞，也可見梭形或卵圓形，細胞胞質稀少，核深染，核仁不明顯，與Ewing肉瘤十分相似。在成片的腫瘤細胞中可見由腫瘤細胞直接形成的骨樣基質或腫瘤性成骨。在大部分小細胞骨肉瘤中，骨樣基質通常呈小灶狀或呈花邊狀(圖2A)。部分病例鏡下腫瘤細胞呈幼稚梭形細胞形態，呈血管外皮細胞瘤樣結構排列，可見纖細的分支狀血管(圖2B)。

2.3 免疫表型SATB2(63%，10/16)呈胞核彌漫強陽性(圖2C)；CD99(88%，14/16)呈胞膜彌漫強陽性(圖2D)；NKX2.2(50%，8/16)僅1例呈胞核彌漫強陽性，其他均為灶片狀弱～中等強陽性。

2.4 FISH檢測4例檢測結果均未見EWSR1基因異位重排(圖3)。

2.5 治療及隨訪16例患者均先行穿刺活檢，再行甲氨蝶呤、順鉑與異環磷酰胺或多柔比星與順鉑組成靜脈化療，化療方案并不統一?；熀笮心[瘤瘤段切除及假體植入或關節重建術，術后繼續行化療。16例隨訪時間10～46個月，其中4例失訪，4例死亡，3例可見復發及肺或腎轉移，余病例均無瘤生存。

3 討論

小細胞骨肉瘤是一種少見的骨肉瘤亞型，約占骨肉瘤的1.5%。首次由Sim等[2]發現，WHO(2020)骨和軟組織腫瘤分類中，將其分類為特殊類型骨肉瘤。臨床表現與普通型骨肉瘤相似，表現為疼痛性腫物，男性患者略多(男女比為1.1 ∶1)，發病年齡較普通型骨肉瘤更廣泛，但多見于青春期兒童[1]。本組16例小細胞骨肉瘤患者平均年齡19歲，其中2例發生年齡>30歲。腫瘤最常累及長骨干骺端，并破壞骨皮質突破髓腔向周圍軟組織侵犯，形成軟組織包塊的生長模式。本組10例位于長骨干骺端，其中9例腫瘤組織突破髓腔形成軟組織包塊。其影像學特征與普通型骨肉瘤相比，表現更加具有侵襲性，更易出現軟組織包塊，且包塊體積多巨大。腫瘤可形成反應性成骨和腫瘤性成骨的高密度區，但影像學并不能準確鑒別腫瘤性成骨與反應性幼稚骨。

小細胞骨肉瘤是以腫瘤細胞產生腫瘤性骨樣基質為主要特征，由于骨樣基質通常局灶性分布，包繞腫瘤細胞呈花邊狀，與硬化性膠原纖維極為相似，易忽視，導致與其他骨原發性小細胞惡性腫瘤，包括Ewing肉瘤、骨淋巴瘤、間葉性軟骨肉瘤等鑒別困難[3-5]。對于穿刺活檢標本的診斷更具挑戰性。本組16例在最初活檢中，9例診斷為小細胞骨肉瘤，7例診斷為小細胞間葉腫瘤，需在小細胞骨肉瘤與Ewing肉瘤之間鑒別，建議手術標本充分取材后進一步診斷。

丁宜等[6]研究發現，雖然骨小細胞惡性腫瘤的活檢標本組織較少，細胞形態常相似，但借助免疫組化等輔助診斷方法可以給臨床提供有效性的傾向性診斷，如上皮源性、間葉源性或淋巴造血系統腫瘤。小細胞骨肉瘤多表達CD99和vimentin，而CK、Syn、CgA、S-100、desmin等抗體多為陰性，這與黃文濤等[7]的研究結果較為一致。近年研究[8]發現SATB2是對成骨性分化的腫瘤較敏感的標志物，在鑒別骨原發性良惡性腫瘤中具有一定價值，但在小細胞骨肉瘤中的表達卻缺乏特異性。Alberto等[9]研究發現，SATB2在與Ewing肉瘤的鑒別診斷中具有較大意義，其在小細胞骨肉瘤中的陽性率可達100%(33/33)，在Ewing肉瘤中陽性率為10%(2/20)。本組16例小細胞骨肉瘤中10例SATB2陽性(陽性率63%)，這可能與骨組織在取材時經過脫鈣處理，破壞了免疫蛋白的表達有關。CD99作為Ewing肉瘤診斷中常用的抗體，其在小細胞骨肉瘤中仍可見部分病例陽性[10-11]，因此CD99對于Ewing肉瘤與小細胞骨肉瘤的鑒別中并無鑒別診斷意義。近年來有學者[12-13]發現，NKX2.2是Ewing肉瘤較特異的抗體，其表達為細胞核彌漫中～重度強陽性。然而，Yin等[14]的研究結果表明，NKX2.2在其他小圓細胞惡性腫瘤中也可表達，如嗅神經母細胞瘤及間葉性軟骨肉瘤，但在小細胞骨肉瘤中是否表達并未涉及。本實驗發現，部分小細胞骨肉瘤也可出現NKX2.2灶狀輕～中度陽性，具體原理仍需大樣本研究。鑒于Ewing肉瘤具有EWSR1基因重排的分子遺傳學特征，利用FISH或RT-PCR等方法可以對其進行檢測，為鑒別小細胞骨肉瘤與Ewing肉瘤提供有力證據。本組4例患者行FISH檢測，均未見EWSR1融合基因，分子檢測排除Ewing肉瘤。然而，Dragoescu等[15]報道1例具有EWSR1基因易位的小細胞骨肉瘤，最近相似的病例報道了6例[9]，給診斷帶來巨大挑戰。本組并未納入此種病例，作者在工作中也發現類似病例，形態學可見明顯的腫瘤性成骨區域，細胞呈卵圓形或短梭形，免疫組化標記CD99、SATB2以及NKX2.2均表現為不同程度陽性，可見FISH檢測具有局限性，需進一步行二代測序等基因測序法檢測突變基因類型。由于Ewing肉瘤與骨肉瘤在臨床治療及預后上具有差異，因而明確區分兩者具有重要意義，小細胞骨肉瘤主要行手術聯合化療，Ewing肉瘤需要結合放療，兩者在化療用藥上也不相同，骨肉瘤多采用順鉑+甲氨蝶呤+異環磷酰胺的化療方案，Ewing肉瘤則多為阿霉素+環磷酰胺+長春新堿或異環磷酰胺+依托泊苷化療方案。本組隨訪4例失訪，4例死亡，3例可見復發及肺或腎轉移，5例患者無瘤生存，整體病變進展較快，預后差于Ewing肉瘤。

綜上所述，小細胞骨肉瘤作為一種特殊的骨肉瘤類型，具有與普通骨肉瘤較特殊的形態學特征，鑒別診斷不難，但其與Ewing肉瘤有部分形態學重合，免疫組化標記CD99、SATB2及NKX2.2聯合EWSR1分子遺傳學檢測是目前推薦鑒別兩者的方法。需要注意一類具有EWSR1基因易位的小細胞骨肉瘤，這類病例建議行基因測序法，以明確具體突變類型。