腸內營養耐受性評估及管理方案對胰十二指腸切除術后患者的影響

張曉嬌 李靜 宋丹丹

胰十二指腸切除術（PD）是治療膽總管中下段、十二指腸、胰頭部以及壺腹部惡性腫瘤的主要手段，是腹部外科復雜、創傷大的手術之一[1]。PD患者術后進行適合的營養支持，可以減少并發癥、縮短其住院時間[2]。PD術后予早期腸內營養，可通過加強營養來加速患者恢復，但是PD術后患者腸內營養不耐受率高達30.5%～70.0%，惡心嘔吐、腹瀉、腹痛腹脹等癥狀經常發生，導致腸內營養(EN）的中斷[3-4]。臨床上缺乏客觀的評估標準來評估腸內營養不耐受，常以護士主觀詢問、觀察的方式進行，以致不能精確評估腸內營養的耐受性，導致采取的干預措施缺乏針對性。本研究探討腸內營養耐受性評估及管理方案對胰十二指腸切除術后患者腸內營養的耐受性及喂養達標率的影響，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019 年1—12 月醫院收治的90例PD患者作為研究對象，納入條件：擇期行PD；術前未采取放化療等治療措施；術后經鼻腸管行EN 支持治療；患者知情同意，自愿參加本研究。排除條件：因病情有重大變化，中斷EN；死亡患者；中途自愿退出：因其他原因無法繼續完成研究者。按組間基本特征具有可比性的原則分為觀察組和對照組，每組45例。觀察組中男28例，女17例；年齡53.28±17.46 歲；疾病類型：胰頭癌 26例，十二指腸乳頭癌 10例；膽管下段癌9例。對照組中男29例，女16例；年齡50.55±14.55 歲；疾病類型：胰頭癌 28例，十二指腸乳頭癌 8例；膽管下段癌9例。兩組患者性別、年齡、疾病類型的比較，差異無統計學意義(P>0.05)。本研究已獲醫院醫學倫理委員會批準通過。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組 在行腸內營養治療期間，按EN護理常規進行護理，EN 方案：術后第1 天經鼻腸管輸糖鹽水250 ml，如果無不適癥狀，次日輸注腸內營養液，腸內營養液種類可為短肽或整蛋白類，輸注速度以20 ml/h 開始，以后每日根據患者情況遞增，以攝入熱量達20 kcal/(kg·d)作為達標熱量[5]。床頭抬高30°～45°，營養泵勻速輸注，用加溫器加熱營養泵管，保持營養液溫度在37 ℃左右，6 h 巡視觀察患者1 次，當其出現腹脹、腹瀉、惡心嘔吐等腸內營養不耐受癥狀時,及時報告值班醫師處置。

1.2.2 觀察組 在對照組的基礎上，參照文獻[6-7]，改良設計了腸內營養耐受性評估表（表1）、胃腸不耐受的分級和干預措施（表2），每6 h 用腸內營養耐受評估表評估1 次，根據評估的結果來調節腸內營養液的滴速，當患者出現腸內營養不耐受癥狀（惡心嘔吐、腹脹、腹痛、腹瀉等），用胃腸不耐受性分級和干預措施針對的給予相應的動態干預措施。

1.3 觀察指標

（1）腸內營養達標率：達標標準為EN 攝入熱量72 h 內達20 kcal/(kg·d)，否則為不達標。腸內營養達標率=腸內營養達標例數/腸內營養患者總例數×100%。

（2）7 d 內腸內喂養不耐受次數：包括腹痛、腹瀉、惡心嘔吐、腹脹。

1.4 統計學處理

采用SPSS 24.0 統計學軟件進行數據分析，計數資料兩組之間率的比較應用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05，以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者腸內營養達標率的比較

觀察組患者腸內營養達標率遠高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者腸內營養達標率比較

2.2 兩組患者喂養不耐受發生率比較

兩組腸內營養相關腹痛，惡心、嘔吐的發生率比較差異無統計學意義（P>0.05），觀察組腹瀉、腹脹發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表4。

表4 兩組患者喂養不耐受次數的比較

3 討論

PD患者由于手術大、范圍廣以及消化道改建等一系列因素，術后發生營養失衡的機率很高，而營養不良會將基礎代謝率提高，氮儲備耗盡，負氮平衡加重，增加并發癥發生的風險,嚴重的影響了患者預后[8],有研究[9]表明，PD術后采用早期腸內營養能加快胃腸功能恢復，促進肝功能及免疫功能的恢復等，日益被臨床所重視。EN 不耐受是PD患者能量不達標的重要原因，造成不耐受的原因有機體疾病、腸黏膜功能和結構異常、營養配方不當、用特殊藥物(如鎮靜、抗生素、藥抑酸藥)、低蛋白血癥、高血糖狀態以及腹內壓增高等[10],當患者出現腸內營養不耐受癥狀時，不能僅僅以停止腸內營養來解決問題，需全面考慮這些因素，并予針對性處理。

患者出現EN 不耐受癥狀時，癥狀表達主要以患者的主觀描述，護士的詢問、觀察為主，而患者的描述水平各不相同，其客觀性與準確性受到限制。這在對照組實施EN 過程中，充分體現出來這一弊端，當患者一出現喂養不耐受的癥狀，經匯報值班醫師后通常會停止EN 輸注，而且何時再重新輸注EN 沒有具體標準，這是導致對照組EN 喂養達標率低的主要原因。

本研究觀察組應用的腸內營養耐受性評估及管理方案，其中腸內營養耐受性評估表包括腹瀉、腹脹、腹痛、惡心嘔吐、腸鳴音5 項內容，應用的腸內營養耐受性評估表包括腹瀉、腹脹、腹痛、惡心嘔吐、腸鳴音5 項內容，同時將這5 項按嚴重程度給予不同的分值，越嚴重，分值越高，護士每6 h 應用該表進行評估，并根據評估的結果及時調整EN 滴速，根據胃腸不耐受的分級和干預動態地評估患者實施EN 過程中出現的不耐受癥狀，并進行分級，根據不同的分級采取針對性的干預措施，以繼續維持或減慢EN，避免中斷EN，從而促進喂養盡快達標。本研究結果顯示，觀察組腸內營養的達標率高于對照組（P<0.05），腸內營養腹痛、惡心嘔吐的發生情況與對照組無明顯差異，但腹瀉、腹脹發生率低于對照組（P<0.05），說明腸內營養耐受性評估及管理方案采取連續性、動態性的全面性腸內營養干預措施，能有效提高PD術后EN患者的腸內營養達標率與耐受性，改善患者的營養狀況。

4 小結

腸內營養耐受性評估及管理方案改變了以往經驗式的耐受性評估及干預，為護士提供了規范化的操作標準和強有力的評估依據，保證評估和干預的客觀性及準確性，提高了PD患者對腸內營養的耐受性與腸內營養達標率。