補充微生態制劑對糖尿病腎病患者影響的Meta 分析

林子娟 王芳 楊柳 張肖云

糖尿病腎病（diabetic nephropathy,DN）是指糖尿病并發全身性微血管病變導致的腎小球硬化。國際糖尿病聯合會報道，預計2045 年全世界將有6.29 億糖尿病患者[1]。我國成人糖尿病患病率為11.6%，且仍在上升，約有25%～40%的患者可能在診斷為糖尿病后20～25 年出現DN[2]。DN 是終末期腎臟病的主要原因，其發病率的升高對世界各地的醫療系統造成了嚴重的社會經濟壓力。研究表明，DN患者存在腸道菌群失調，主要體現在益生菌的數量減少，致病菌的比例增加[3]。腸道菌群紊亂可通過影響糖脂代謝、內毒素積累等方面影響DN 的發生發展[4]。

微生態制劑主要包括益生菌和益生元，是指益生菌及其代謝產物和生長促進物質制成的制劑，可促進菌群失調的恢復[5]。微生態制劑近年來已成為慢性腎臟病的輔助治療方法，因其成本較低，患者更容易接受[6]。目前已有各種微生態制劑影響DN的相關報道，但是研究結果不一致。因此，本研究采用循證方法評價微生態制劑對糖尿病腎病的影響。

1 資料與方法

1.1 文獻納入和排除標準

1.1.1 文獻納入標準 所有關于微生態制劑影響DN患者的隨機對照試驗（RCT）。研究對象符合DN 診斷，且排除合并其他嚴重的疾病（如酮癥酸中毒，腦卒中，惡性腫瘤等的患者。對微生態制劑過敏或研究前規律服用微生態制劑的患者）、合并使用影響益生菌的藥物，如抗生素等。觀察組選擇定期服用微生態制劑，對照組給予安慰劑或空白對照。微生態制劑的類型不限，服用計量、周期不限。結局評價指標：血清肌酐（SCr）、尿素氮（BUN）、腎小球濾過率（GFR）、24 h 尿蛋白、空腹血糖、糖化血紅蛋白（HbAlc）、血清總膽固醇（TC）、甘油三酯水平（TG）。

1.1.2 文獻排除標準 ①重復發表；②觀察組較對照組增加的干預措施非僅補充微生態制劑；③觀察組干預措施為補充微生態制劑，對照組干預措施為非空白；④動物實驗、病例報告、綜述、經驗報道的文獻；⑤組間基線資料無可比性；⑥僅有摘要而無全文的文獻；⑦數據不完整無法利用的文獻。

1.2 檢索策略

計算機檢索中文期刊全文數據庫（CNKI）、中國生物醫學文獻數據庫（CBM）、維普期刊資源整合服務平臺（VIP）、萬方數據知識服務平臺（WanFang Data）、Web of Science、PubMed、The Cochrane Library、Embase、Science Direct。檢索時間均為建庫至2020 年3 月。中文檢索詞：微生態制劑、益生菌、雙歧桿菌、乳酸菌、益生元、合生元、糖尿病腎病、糖尿病腎小球病變、糖尿病腎小球硬化癥、糖尿病腎損害等。英文檢索詞：Prebiotics、Probiotics、Synbiotics、Bifidobacterium、microecological preparation、lactobacillus、diabetic nephropathies、Diabetic kidney disease、Diabetic nephropathy、Diabetic renal disease 等。

1.3 文獻篩選與偏移風險評估

篩選納入文獻由2 名研究者依據納入、排除標準獨立進行，然后進行交叉核對。納入研究的偏倚風險用 Cochrane 系統評價員手冊 5.1.0 的RCT 的偏倚風險評估工具評價。在此過程中有分歧則通過討論或請第3 位研究者仲裁。

1.4 統計學方法

數據分析用RevMan5.3 軟件進行。定量資料采用均數差（MD）作為合并效應量，資料單位不同用標準化均數差（SMD）作為合并效應量，用點估計值和95%可信區間表示各效應量。異質性用χ2檢驗評價，P>0.10，I2≤50%，則認為異質性可以接受，用固定效應模型進行Meta 分析；P ≤0.10，I2>50%，則認為研究異質性較大，尋找異質性來源，排除明顯臨床或方法學異質性影響后，用隨機效應模型進行Meta 分析。

2 結果

2.1 檢索文獻和篩選結果

初步檢索納入符合標準的文獻共214 篇，排除重復文獻后，剩余157 篇，再經閱讀文題和摘要后剩余的12 篇，最后進行全文閱讀，最終得到6 篇RCTs，流程圖見圖1。納入的研究按照 Cochrane 協作網提供的偏倚風險進行評估，見圖2、圖3。

圖1 文獻檢索流程圖

圖2 納入文獻偏移風險圖

圖3 納入文獻偏移風險總結圖

2.2 納入研究基本特征

本篇Meta 分析共納入6 項[7-12]隨機對照研究，共329例DN患者，其中治療組165例，對照組164例，納入文獻含中文、英文文獻。具體情況見表1 。

表1 納入文獻Meta 分析的主要特征

2.3 Meta 分析結果

2.3.1 尿素氮（BUN）納入3 篇文獻，文獻間存在異質性（P=0.09，I2=58%），故用隨機效應模型進行分析。結果表明，MD=2.16（95%CI：-3.18～7.50），差異無統計學意義（P>0.05），提示微生態制劑在降低BUN 方面沒有明顯優勢。見圖4。

圖4 微生態制劑對尿素氮的影響（mg/dl）

2.3.2 血清肌酐（SCr）納入5 篇文獻，文獻間無異質性（P=0.87，I2=0%），故用固定效應模型進行分析。結果表明，MD=-0.15（95%CI：-0.23～-0.06），差異有統計學意義（P<0.05），提示微生態制劑可改善血清肌酐水平。見圖5。

圖5 微生態制劑對血清肌酐的影響（mg/dl）

2.3.3 腎小球濾過率（GFR）僅2 項RCT 報告了微生態制劑干預GFR 水平的關系，故本研究未做Meta 分析。其中Soleimai A 等[9-10]的研究報告顯示補充益生菌不能對患者GFR 水平產生影響，但是Abbasi B 等[12]的研究表明食用8 周的益生菌豆奶可對糖尿病腎病患者的GFR 水平產生有益影響。

2.3.4 24 h 尿蛋白 納入2 篇文獻，研究間無異質性（P=0.75，I2=0%），故用固定效應模型進行分析。結果表明，MD=-0.17（95%CI：-0.42～0.07），差異無統計學意義（P>0.05），提示微生態制劑在降低24 h 尿蛋白方面沒有明顯優勢。見圖6。

圖6 微生態制劑對24 h 尿蛋白的影響（g）

2.3.5 空腹血糖 納入4 篇文獻，研究間存在異質性較小（P=0.23，I2=28%），采用固定效應模型進行分析。結果顯示，MD=-11.64（95%CI：-19.91～-3.37），差異具有統計學意義（P<0.05），提示微生態制劑在降低空腹血糖方面具有明顯優勢。見圖7。

圖7 微生態制劑對空腹血糖的影響（mg/dl）

2.3.6 糖化血紅蛋白(HbAlc) 納入3 篇文獻，研究間無異質性（P=0.6，I2=0%），故用固定效應模型進行分析。結果表明，MD=-0.09（95%CI：-0.24～0.06），差異無統計學意義（P>0.05），提示微生態制劑在降低糖化血紅蛋白方面無明顯優勢。見圖8。

圖8 微生態制劑對糖化血紅蛋白的影響（%）

2.3.7 甘油三酯（TG）納入5 篇文獻，研究間無異質性（P=0.97，I2=0%），故用固定效應模型進行分析。結果表明，SMD=-0.32（95%CI：-0.55～-0.09），差異有統計學意義（P<0.05）提示微生態制劑可改善甘油三酯水平。見圖9。

圖9 微生態制劑對甘油三酯的影響

2.3.8 總膽固醇水平（TC）納入4 篇文獻，研究間無異質性（P=0.46，I2=0%），故用固定效應模型進行分析。結果表明，MD=-10.89（95%CI：-18.50～-3.28），差異具有統計學意義（P<0.05)，提示微生態制劑可改善總膽固醇水平。見圖10。

圖10 微生態制劑對總膽固醇水平的影響（mg/dl）

2.4 敏感性分析和發表偏移

比較分析不同效應模型時合并效應量的區間估計和點估計的變化差異，發現各項指標結論均無明顯改變，故認為本研究中各項指標Meta 分析結果較穩定。本研究中各項指標所納入文獻數量均低于10篇，因此認為不可避免存在發表偏移。

3 討論

DN 是糖尿病最重要的并發癥之一，是世界范圍內終末期腎功能衰竭、殘疾和生活質量低下的主要原因[13-15]。DN 的發病機制與多種因素有關，腸腎軸理論提出后，腸道菌群失調和DN 之間的聯系被發現。現有研究認為DN患者腸道菌群失調，益生菌減少，導致腸源性脂多糖增加[16]，腸道屏障被破壞，大量衍生毒素累積[4]，誘導DN 的持續炎癥反應和氧化應激[17-18]。而微生態制劑可調節腸道微生物群，改善腸上皮緊密連接及腸道通透性，減少脂多糖產生，減輕腸道炎癥反應[19-21]。本研究共納入6 篇文獻，共329例實驗對象。分別對糖化血紅蛋白、血脂、腎功能等8 項指標進行統計學分析。最終發現微生態制劑可改善DN患者血肌酐、空腹血糖、甘油三酯、總膽固醇水平。

3.1 補充微生態制劑對腎功能的影響

本研究分析對血肌酐的影響發現補充微生態制劑可降低DN患者血肌酐水平。而Tao 等[22]的研究結果不能證明益生菌對改善慢性腎臟病患者血肌酐有明顯作用。且本研究并未發現微生態制劑對患者BUN、GFR、24 h 尿蛋白有改善作用，這與Yacoub等[23]的研究結果略有差異。Yacoub 等[23]提出補充益生菌能改善慢性腎病患者腎功能的假設，經過研究發現，頻繁使用益生菌組蛋白尿有所降低，有較低的尿白蛋白排泄率，對腎小球濾過率無顯著影響。差異存在可能因為研究對象不同，DN 僅慢性腎病的一種。在本研究中，對GFR 的分析僅納入了2 項研究，且這兩項研究結果不同，因而還需更多研究進行探討。對24 h 尿蛋白的分析也僅納入了2項研究，因而結果尚有待更多研究證實。此外本研究中對BUN 的分析存在異質性，這可能與納入研究的益生菌成分不同、劑量不同有關。

3.2 補充微生態制劑對糖代謝的影響

糖代謝異常是DN 發生發展的重要因素，在高糖狀態下，機體產生晚期糖基化產物（AGEs），AGEs 積聚與相關受體結合，相互作用，導致氧化應激增強，引起腎小球損害[24]。張強、王霞、劉永進等[25-27]均發現益生菌在降低糖尿病患者空腹血糖、胰島素和糖化血紅蛋白方面具有一定作用。但是我們的研究僅發現微生態制劑可改善DN患者空腹血糖，對其他指標沒有影響。這可能與納入研究對象不同，患者血糖、胰島素和糖化血紅蛋白在機體內代謝過程、時間及影響因素不同有關。

3.3 補充微生態制劑對脂代謝的影響

脂代謝異常和肥胖與糖尿病患者動脈硬化和死亡率呈強相關[28-29]，而腎血管硬化是腎損害的重要因素。脂質異常是終末期腎病進展的強有力的獨立預測因子[30]，黃懿文的研究表明脂代謝異常會直接、間接導致DN 加重[31]。本研究證實了微生態制劑在改善DN患者甘油三酯和總膽固醇的作用，這與大多數研究結果一致[32-33]。這可能與影響脂質代謝相關基因表達，脂肪酸氧化有關[34]。也可能與補充微生態制劑使短鏈脂肪酸（SCFA）增多，抑制膽固醇和脂肪酸在肝臟的合成[35]，促進膽固醇清除，抑制膽固醇的酶促合成有關[36]。

此項研究存在一定的局限性：①未評估微生態制劑的安全性。②納入樣本量偏低，對同一結局指標的研究數量過少，因而本研究的相應結果還有待未來進一步研究證實。③本研究納入文獻中未發現有關DN患者生存質量的指標，此后的研究中可增加此類指標的研究。

綜上所述，本Meta 分析結果提示，DN患者補充微生態制劑，可改善患者的空腹血糖、總膽固醇、甘油三酯、血肌酐水平，但未來還需更多研究進行證實。益生菌對DN患者的糖代謝、腎功能等方面的影響尚需更多高質量、大規模、多中心、隨機雙盲臨床研究進行探討。