靜脈血栓栓塞癥護(hù)理管理體系的建立與實(shí)踐

韓會(huì) 何雪紅 孫大芳 李偉 鄭偉偉 王露

靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism,VTE）是繼缺血性心臟病和腦卒中后的第三大血管疾病[1]，也是腫瘤患者死亡的主要原因之一[2]。研究[3-5]指出VTE 的患病率和病死率逐年上升，且國(guó)內(nèi)臨床漏診率高，未經(jīng)治療的病死率達(dá)25%～30%，嚴(yán)重影響患者的生命健康。VTE 是可防可控的，護(hù)理人員作為VTE 防治工作中的重要成員，可以通過(guò)早期識(shí)別和積極科學(xué)的干預(yù)，降低VTE 的發(fā)生[6]。近年來(lái)，我國(guó)鼓勵(lì)發(fā)展專(zhuān)科護(hù)士，我院臨床護(hù)理專(zhuān)業(yè)作為國(guó)家臨床重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)項(xiàng)目，大力發(fā)展專(zhuān)科護(hù)士，嘗試以專(zhuān)項(xiàng)小組管理形式促進(jìn)護(hù)理專(zhuān)業(yè)化發(fā)展。為規(guī)范院內(nèi)VTE 的護(hù)理管理工作，我院于2019 年12 月成立了VTE 專(zhuān)項(xiàng)護(hù)理小組，為患者提供系統(tǒng)化、規(guī)范化、全面化的VTE護(hù)理并取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2019 年12 月—2020 年2 月某三甲醫(yī)院符合標(biāo)準(zhǔn)的臨床護(hù)士1453 名，納入條件：具備護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證；親自為患者進(jìn)行護(hù)理的護(hù)士。排除條件：醫(yī)院進(jìn)修和實(shí)習(xí)護(hù)士；培訓(xùn)期間外出進(jìn)修、休假的護(hù)士；門(mén)診、職能部門(mén)等科室的護(hù)士。其中男89 名，女1364 名；年齡21～59 歲，平均34.6±6.3 歲；專(zhuān)科307 名，本科及以上1146 名；初級(jí)職稱(chēng)1026 名，中級(jí)職稱(chēng)398 名，副高及以上職稱(chēng)29 名。

1.2 護(hù)理管理體系的建立

1.2.1 成立VTE 專(zhuān)項(xiàng)護(hù)理小組 于2019 年12 月1 日成立VTE 專(zhuān)項(xiàng)護(hù)理小組，小組成員采用競(jìng)聘的方式共納入10 名護(hù)理人員，其中組長(zhǎng)為護(hù)理部護(hù)理督導(dǎo)，其余9 名為臨床一線護(hù)理人員。我院共76個(gè)臨床科室，每個(gè)科室設(shè)立1 名VTE 聯(lián)絡(luò)員。每名小組組員分管8～9 個(gè)科室，直接與科室聯(lián)絡(luò)員進(jìn)行聯(lián)絡(luò)。此外，另設(shè)8 名有著豐富VTE 臨床防治經(jīng)驗(yàn)的科主任和護(hù)士長(zhǎng)為小組的專(zhuān)業(yè)顧問(wèn)。

1.2.2 明確小組工作職責(zé)和工作內(nèi)容 小組成員通過(guò)查閱文獻(xiàn)、現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查和專(zhuān)家咨詢(xún)制定小組工作職責(zé)以及工作制度、培訓(xùn)計(jì)劃、檢查標(biāo)準(zhǔn)、護(hù)理常規(guī)、建立科研數(shù)據(jù)庫(kù)、完善護(hù)理信息系統(tǒng)等。小組由護(hù)理部直接管控，采用三級(jí)質(zhì)控模式（一級(jí)質(zhì)控為科室聯(lián)絡(luò)員，二級(jí)質(zhì)控為VTE 專(zhuān)項(xiàng)護(hù)理小組成員，三級(jí)質(zhì)控為小組組長(zhǎng)），質(zhì)控內(nèi)容包括VTE 的評(píng)估內(nèi)容、評(píng)估時(shí)機(jī)、預(yù)防措施是否落實(shí)、宣教是否到位以及護(hù)士對(duì)分管中高危患者病情掌握情況。

1.2.3 全院分層培訓(xùn) 全院采用“金字塔”式自上而下的分層培訓(xùn)，塔尖為VTE 專(zhuān)項(xiàng)小組成員，參加院內(nèi)院外的VTE 專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，并根據(jù)學(xué)習(xí)結(jié)果制訂塔中成員（即科室聯(lián)絡(luò)員）的培訓(xùn)計(jì)劃，主要形式為集中PTT 授課、專(zhuān)家講座等；塔底即全院護(hù)理人員由科室聯(lián)絡(luò)員對(duì)本科室護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)，主要形式為院內(nèi)網(wǎng)上學(xué)習(xí)、學(xué)習(xí)沙龍、護(hù)理查房及自學(xué)等。同時(shí)小組成員制作操作視頻、宣教視頻和宣傳冊(cè)供科室學(xué)習(xí)及應(yīng)用。培訓(xùn)內(nèi)容涵蓋了VTE 相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)、各類(lèi)指南、院內(nèi)VTE 工作制度、VTE 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、防治及護(hù)理措施、操作規(guī)范、應(yīng)急預(yù)案等。

1.2.4 建立VTE 上報(bào)系統(tǒng) 通過(guò)德?tīng)柗品ㄖ朴喠薞TE患者上報(bào)及追蹤記錄表，該表分為上報(bào)和追蹤兩個(gè)亞表格，其中上報(bào)記錄表包括患者一般資料（住院號(hào)、性別、年齡等）、臨床資料（臨床診斷、既往史等）、VTE 相關(guān)資料（VTE 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分、發(fā)生部位、臨床表現(xiàn)等）；追蹤記錄表包括病情觀察、用藥護(hù)理、護(hù)理措施、病情轉(zhuǎn)歸等。小組成員結(jié)合臨床實(shí)際制訂VTE 上報(bào)制度，包括上報(bào)時(shí)間、上報(bào)方法和上報(bào)流程。例如要求由責(zé)任護(hù)士當(dāng)班進(jìn)行上報(bào)，進(jìn)入護(hù)理文書(shū)系統(tǒng)中的風(fēng)險(xiǎn)管理模塊選擇VTE 上報(bào)并填寫(xiě)上報(bào)記錄表，VTE 專(zhuān)項(xiàng)小組成員在接收上報(bào)信息后24 h 內(nèi)進(jìn)行追蹤并指導(dǎo)。

1.2.5 完善VTE護(hù)理信息系統(tǒng) 以我院現(xiàn)有的護(hù)理文書(shū)系統(tǒng)為支撐，構(gòu)建由護(hù)理評(píng)估、護(hù)理計(jì)劃和床頭電子提醒欄組成的VTE護(hù)理信息系統(tǒng)。我院采用Caprini 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表和Padua 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表[7]對(duì)住院患者的VTE 進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)評(píng)定，根據(jù)評(píng)估結(jié)果增添VTE 預(yù)警評(píng)估模塊，包括DVT 特有臨床癥狀（如雙下肢周徑、腫脹程度、皮溫、足背動(dòng)脈搏動(dòng)等）及病情變化評(píng)估，如體溫升高、心動(dòng)過(guò)速、血壓下降等。患者一旦確定是VTE 中高危患者，系統(tǒng)自動(dòng)彈出警示框提醒護(hù)士執(zhí)行相關(guān)護(hù)理計(jì)劃。護(hù)理計(jì)劃由小組成員通過(guò)查閱文獻(xiàn)并結(jié)合臨床實(shí)際后制訂，包括護(hù)理診斷及相應(yīng)的護(hù)理措施，護(hù)理措施包括VTE 基本預(yù)防措施和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分時(shí)陽(yáng)性條目針對(duì)性護(hù)理措施，后統(tǒng)一由信息科工作人員導(dǎo)入后臺(tái)應(yīng)用。系統(tǒng)能夠根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果，智能提取陽(yáng)性條目，再結(jié)合護(hù)士專(zhuān)業(yè)判斷生成相應(yīng)的護(hù)理計(jì)劃，護(hù)士根據(jù)護(hù)理計(jì)劃對(duì)患者進(jìn)行健康宣教。我院設(shè)立患者床頭信息一覽表，自動(dòng)提取護(hù)理信息系統(tǒng)評(píng)估結(jié)果，高危及極高危患者采用大紅色VTE 標(biāo)識(shí)提示，中危患者使用黃色標(biāo)識(shí)提示，低危患者則使用綠色標(biāo)識(shí)，不僅提醒護(hù)士也提醒了患者及家屬對(duì)VTE 進(jìn)行關(guān)注與重視。

1.2.6 科研數(shù)據(jù)庫(kù)的建立 為更好地進(jìn)行下一步科研工作，小組2 名護(hù)理研究生經(jīng)過(guò)查閱文獻(xiàn)結(jié)合臨床實(shí)際制定出VTE 數(shù)據(jù)庫(kù)模板，該模板除了通用的患者一般資料（年齡、性別、體質(zhì)量等）、臨床資料（臨床診斷、既往史、用藥史等）、VTE 相關(guān)資料（風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分、臨床表現(xiàn)、血栓部位和性質(zhì)、轉(zhuǎn)歸等）、檢查結(jié)果（D-二聚體、血常規(guī)、凝血常規(guī)、彩超等），還包括外科系統(tǒng)的手術(shù)相關(guān)資料（術(shù)前禁食水時(shí)間、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、手術(shù)臥位等）、產(chǎn)科分娩相關(guān)資料（分娩方式、第幾胎、分娩時(shí)長(zhǎng)等）和腫瘤科腫瘤相關(guān)資料（腫瘤部位、腫瘤分期、化療/放療等）。科室一旦發(fā)生VTE，科室聯(lián)絡(luò)員上報(bào)分管的小組成員，由小組成員填寫(xiě)患者相關(guān)數(shù)據(jù)，為以后科研數(shù)據(jù)打下基礎(chǔ)。

1.3 效果評(píng)價(jià)

（1）護(hù)理人員VTE 知識(shí)水平評(píng)價(jià)：采用自行設(shè)計(jì)的“護(hù)理人員VTE 防治知識(shí)問(wèn)卷”進(jìn)行調(diào)查，該問(wèn)卷由小組成員在查閱文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上自行編制，問(wèn)卷包括VTE 基礎(chǔ)知識(shí)、危險(xiǎn)因素、基本預(yù)防、物理預(yù)防、藥物預(yù)防及護(hù)理措施6 個(gè)維度共54 個(gè)條目，每個(gè)條目計(jì)2 分，總分為0～108 分。問(wèn)卷Cranbach，s α 系數(shù)為0.948。將調(diào)查問(wèn)卷制成問(wèn)卷星電子問(wèn)卷，以科室為單位于2019 年12 月16 日干預(yù)前和2020 年2 月16 日干預(yù)2 個(gè)月后發(fā)放至全院護(hù)士。問(wèn)卷回收率100%。

（2）VTE 相關(guān)措施落實(shí)情況：專(zhuān)項(xiàng)小組成員于干預(yù)前和干預(yù)2 個(gè)月后對(duì)全院76 個(gè)臨床科室進(jìn)行VTE 相關(guān)措施落實(shí)情況抽查，每個(gè)科室抽查5例VTE 中高危患者共380例，VTE 相關(guān)措施落實(shí)情況包括VTE 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估正確率、預(yù)防措施正確率及預(yù)防措施執(zhí)行率3 個(gè)方面。VTE 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估包括VTE 評(píng)估時(shí)刻和VTE 風(fēng)險(xiǎn)表使用；預(yù)防措施包括藥物預(yù)防、物理預(yù)防和運(yùn)動(dòng)預(yù)防。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 17.0 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間率比較行χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后護(hù)理人員VTE 知識(shí)水平的比較

干預(yù)后，護(hù)理人員VTE 知識(shí)水平得分明顯高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 干預(yù)前后護(hù)理人員VTE 知識(shí)水平得分的比較

2.2 干預(yù)前后VTE 相關(guān)措施落實(shí)情況的比較

干預(yù)后，護(hù)理人員對(duì)患者VTE 的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估準(zhǔn)確率、預(yù)防措施落實(shí)正確率和預(yù)防措施執(zhí)行率明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 干預(yù)前后VTE 相關(guān)措施落實(shí)情況的比較

3 討論

3.1 提高護(hù)理人員VTE 知識(shí)水平，促進(jìn)專(zhuān)科護(hù)理人才的培養(yǎng)

大力發(fā)展專(zhuān)科護(hù)理人才培養(yǎng)是目前我國(guó)護(hù)理事業(yè)的重點(diǎn)，研究指出[8]，專(zhuān)科護(hù)理小組可推動(dòng)護(hù)理專(zhuān)業(yè)人才培養(yǎng)和護(hù)理學(xué)科建設(shè)。我院成立VTE 專(zhuān)項(xiàng)護(hù)理小組后，細(xì)化了VTE 工作計(jì)劃和內(nèi)容，通過(guò)點(diǎn)-線-面一體的方式逐層開(kāi)展VTE 培訓(xùn)和質(zhì)控工作，能夠提高護(hù)理專(zhuān)業(yè)化能力并高效率的培養(yǎng)護(hù)理人才。同時(shí)，護(hù)理人員在學(xué)習(xí)和實(shí)踐的過(guò)程中善于用評(píng)判性思維思考和解決問(wèn)題，增強(qiáng)護(hù)士的責(zé)任意識(shí)，提高了護(hù)理人員對(duì)VTE護(hù)理工作的主動(dòng)性與積極性，使患者獲得及時(shí)、有效、正確、全面地預(yù)防和護(hù)理。尤其是小組成員，都是中級(jí)職稱(chēng)及以上和本科學(xué)歷及以上人員，通過(guò)培訓(xùn)與被培訓(xùn)，增強(qiáng)了溝通交流和管理能力，提升了科研能力，為我院臨床科室培養(yǎng)了一批有著豐富VTE 防治護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理人員，為VTE 專(zhuān)科護(hù)士的發(fā)展及以后的培訓(xùn)打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

3.2 加強(qiáng)VTE 防治措施實(shí)施，促使VTE 管理統(tǒng)一規(guī)范化

目前我國(guó)多數(shù)醫(yī)院存在著缺乏VTE 預(yù)防管理體系、臨床護(hù)理人員VTE 相關(guān)知識(shí)掌握不均衡及相關(guān)培訓(xùn)不足等問(wèn)題，造成護(hù)士防范意識(shí)不強(qiáng)，宣教力度不夠，增加患者VTE 發(fā)生率[9-10]。然而，臨床上VTE 防治和護(hù)理更多的是以單純治療護(hù)理模式為主，缺乏全面統(tǒng)一的防治管理體系。因此，如何對(duì)VTE 做到早期評(píng)估、早期預(yù)防和早期干預(yù)，建立比較完善的VTE 防控體系是當(dāng)務(wù)之急。有研究顯示，對(duì)VTE 進(jìn)行規(guī)范化管理及護(hù)理干預(yù)可以減少VTE的發(fā)生，促進(jìn)患者的康復(fù)[11-12]。對(duì)此，我院成立了VTE 專(zhuān)項(xiàng)護(hù)理小組，對(duì)全院護(hù)理人員進(jìn)行金字塔式分層培訓(xùn)，規(guī)范統(tǒng)一了VTE 的評(píng)估、預(yù)防和干預(yù)措施；完善了VTE 相關(guān)信息系統(tǒng)，增添了VTE 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、護(hù)理計(jì)劃及健康宣教環(huán)節(jié)的信息化管理；同時(shí)建立VTE 數(shù)據(jù)庫(kù)對(duì)已發(fā)生VTE 的患者信息進(jìn)行收集，形成大數(shù)據(jù)疾病檔案。小組成立后護(hù)士VTE護(hù)理能力得到了提升，達(dá)到全院VTE護(hù)理管理的統(tǒng)一規(guī)范化，讓患者在不同階段都能得到全面、連續(xù)、動(dòng)態(tài)的VTE護(hù)理，保障了患者安全。通過(guò) VTE 專(zhuān)項(xiàng)護(hù)理小組的成立，臨床護(hù)理人員的VTE 知識(shí)水平和護(hù)理能力得到了明顯提升，醫(yī)院VTE護(hù)理管理工作也取得了滿(mǎn)意效果。但是，小組成立時(shí)間短，VTE 的管理工作需要不斷完善和探索，需要醫(yī)院各部門(mén)共同協(xié)作，因此學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作將會(huì)成為下一步的工作計(jì)劃。