保險可以線上理賠了　但這類情況保險公司將不賠

陳婷婷　周菡怡

保險理賠新趨勢，現在足不出戶，就能解決理賠問題了？

“保險是賠出來的”，保險理賠一向是投保人最關心的問題。7月13日，記者不完全梳理獲悉，近期至少有9家人身險公司發布了2021年理賠半年報，其中多家險企在線上化理賠全面布局成效顯著，部分險企半年報亦顯示其理賠服務打通上下游問診醫療環節。

業內人士認為，在理賠方面的線上化趨勢既能讓消費者減少索賠支出，縮短獲賠時間，改善體驗效果，也能讓險企節約人力物力、欺詐賠付等保險運營成本。

線上化理賠全面布局

在理賠方面，包括平安人壽、中國人壽、合眾人壽、北京人壽、工銀安盛人壽、光大永明保險、財信人壽、信美相互人壽及眾安保險在內的9家公一J賠付件數超1246.98萬件，賠付金額超493.17億元。

此外，部分公司理賠半年報顯示，上半年其賠付金額及賠付件數同比大幅增長，如財信人壽上半年服務客戶人次同比大增84.97%，賠付金額同比增長69.66%。

記者發現，許多險企加碼線上理賠，如工銀安盛人壽個人業務理賠自助申請率達94%，光大永明人壽個人理賠E化率達到99.5%，財信人壽理賠線上化率甚至高達99.67%。

而作為國內首家互聯網保險公司，眾安保險在眾安健康險理賠半年報中表示，其94%理賠線上申請，獲賠等待市場減少55%，每42秒就有一個理賠接案，全產品全渠道全流程智能理賠，萬元及以下案件有著專屬通道“1日賠”，99%在24小時內快速理賠。

“隨著保險科技進一步發展，未來保險理賠線上化水平還會不斷提高，逐漸擴大應用險種業務范圍。”首都經貿大學保險系副主任李文中如是預測。

他表示，對于保險行業而言，推廣理賠線上化，在幫助保險公司節約理賠成本的同時，還會不斷改善保險公司的市場形象，有利于加快保險業的發展。

因此李文中建議，未來保險公司要真正降低理賠成本，提升理賠服務質量，需要加強保險科技投入，真正通過大數據、人工智能與云計算技術來對各個索賠案件進行核定。

另一方面，理賠線上化還非常依賴索賠材料的可得性與真實性，這也要求保險公司加強同醫療衛生機構、公安部門等機構的溝通與合作。

惡性腫瘤仍為頭號健康殺手

在理賠案件種類方面，各人身險公司賠付的主要原因依然是醫療與重疾。

對于多數險企而言，醫療賠付件數占比最大，同時重疾賠付金額占比最大。如合眾人壽賠付醫療案件量占比高達84.99%，而賠付金額中占比最大者為重疾48.45%。

從各險企理賠半年報重疾板塊來看，惡性腫瘤依然是威脅健康的“頭號殺手”，心腦血管疾病風險亦不可忽視。

如北京人壽理賠半年報便顯示，分病種來看，其賠案中惡性腫瘤占比80%，其后分別是急性心肌梗塞及腦中風后遺癥;合眾人壽理賠半年報更是顯示，六大常見疾病理賠分部中，惡性腫瘤占絕對高發比例，達87.88%。

整體上看，諸多險企理賠半年報并非僅僅包含理賠環節，而是還打通了上下游服務鏈條，給予消費者有溫度的保險服務。“重疾先賠”、“大病預賠”，成為諸多人身險公司緩解消費者燃眉之急的重要手段。

平安人壽便在理賠半年報中披露，其智能預賠（含重疾先賠）提前給付部分理賠款，件數超1.8萬件、賠付金額超6.5億元。而眾安保險亦是打通咨詢、看病、支付、用藥到術后護理環節，對于投保患者全程陪伴關懷。

而在關于疫情的理賠方面，賠付件數與賠付金額均出現大幅下降。業內人士指出，這體現出疫情得到了較好控制。

如新冠疫情發生以來賠付新冠疫情相關理賠案件1431件、賠付金額5421萬元的中國人壽，其上半年僅賠付相關賠案12件、賠付金額僅87萬元。

消費者需堅守最大誠信原則

對于保險消費者而言，保險理賠有何注意事項？

李文中表示，一方面，消費者需要認真配合保險公司的相關工作，嚴格按照保險公司的要求上傳各項索賠材料，避免因材料上不合格而耽誤了理賠工作，降低了實際理賠效率。

而另一方面，李文中則提醒，消費者不可因保險公司對自己的信任而滋生欺騙保險公司的想法，不可偽造索賠材料。

其實，在現代保險科技下，這種欺騙是難以成功的，一旦被保險公司通過技術手段識別出來，法律后果比較嚴重。

眾安保險相關負責人對記者表示，消費者理賠中需注意五大事項：既往病史如實告知;認真閱讀保險條款，看清可保范圍;注意合同約定的賠付標準;理賠資料準備齊全;注意出險等待期。

據眾安保險方面介紹，常見理賠資料包括理賠申請書、申請人有效的身份證件、保單憑證、醫院出具的病歷資料、病理報告等。其中，醫院出具的就診材料一定要有醫療機構的有效蓋章。

而關于保險等待期，業內人士指出，保險的作用是為了轉移未來會發生的風險，但為了防止投保人帶病投保，會設置等待期，如果在等β待期內出險，保險公司將不予賠付。

其中，醫療險一般等待期為30-60天，重疾險為90-180天，而意外險通常沒有等待期，一切以具體合同標準為準。

摘自《北京商報》