全直腸系膜切除術中保留左結腸動脈對直腸癌患者臨床療效的影響

楊喜佳，徐建慶，韓鑫

1.西安高新醫院普外科，陜西 西安 710061；2.漢中市人民醫院普外科，陜西 漢中 723000

直腸癌好發于乙狀結腸直腸的交界處至齒狀線之間，在消化道惡性腫瘤中非常常見。近年來直腸癌的發生率越來越高，據2018 年美國癌癥學會統計，其發病率與結腸癌一起位居惡性腫瘤第三位，約占10.2%，僅次于肺癌、乳腺癌，死亡率更是高居第二位，約占9.2%[1]。直腸癌早期治療多數為內鏡下行根治性切除，中晚期則需行根治性腸切除，并輔以術前術后放化療和分子靶向治療[2-4]。直腸癌腫瘤細胞可以通過系膜內播散侵犯直腸周圍組織而引起局部病變(主要存在盆腔臟層筋膜范圍內)，在腫瘤切除中如不清除直腸系膜內殘留的癌組織可導致術后局部復發，通過全直腸系膜切除術(total mesorectal excision，TME)完整切除直腸及其系膜(原發病灶和局限性播散病灶)保證切除標本邊緣陰性，從而避免局部復發，該術式自20 世紀90 年代已逐漸成為治療中底位直腸癌的標準手術[5]。吻合口瘺在直腸癌患者TME術后最常見，也是最嚴重的術后并發癥，其發生的機制與吻合技術、術前治療、吻合口兩端直腸張力及血運有關，其中左結腸動脈的保留與否是引發吻合口瘺發生的重要因素，而對于不保留左結腸動脈行高位結扎，還是保留左結腸動脈行低位結扎在醫學界一直存在爭議[6-7]。本文通過整理我院TME術后行低位結扎(保留左結腸動脈)和行高位結扎(不保留左結腸動脈)患者的相關資料，進一步研究其對直腸癌患者臨床療效的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性選取2016 年7 月至2019年7 月西安高新醫院普外科所收治的70 例直腸癌患者，按在術中是否需要保留左結腸動脈分為兩組，其中37例術中保留左結腸動脈者納入觀察組，33例不保留左結腸動脈者納入對照組。對照組患者中男性18例，女性15 例；年齡41～74 歲，平均(56.24±9.36)歲；組織學分型：腺鱗癌12 例，腺癌14 例，未分化癌7 例；TNM分期：0期16例，Ⅰ期11例，Ⅱ期6例。觀察組患者中男性20例，女性17例；年齡41～75歲，平均(56.06±9.78)歲；組織學分型：腺鱗癌14例腺，癌15例，未分化癌8 例；TNM 分期：0 期18 例，Ⅰ期12 例，Ⅱ期7 例。兩組患者患者的一般資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經本院醫學倫理委員會批準。

1.2 納入及排除標準 納入標準：①符合直腸癌的診斷標準[8-9]；②經CT及腸鏡下黏膜活檢確診；③中低位直腸癌；④符合手術指征；⑤0、Ⅰ、Ⅱ期患者；⑥臨床資料完整。排除標準：①不耐受手術；②Ⅲ、Ⅳ期患者；③高位直腸癌；④凝血功能障礙；⑤腫瘤已侵犯壁層筋膜或周圍器官、骶骨；⑥有溝通障礙或患有精神疾病及其他嚴重基礎疾病。

1.3 手術方法 所有患者術前均行常規檢查。患者取截石位，切開皮膚前需麻醉并消毒，沿主動脈走向解剖，查看腸系膜下動脈根部。對照組患者術中不保留左結腸動脈，在腸系膜下動脈根部切斷并進行結扎，同時一并切除血管周圍淋巴組織；觀察組在術中保留左結腸動脈，于腸系膜下動脈發出的左結腸動脈遠端處切斷并進行結扎，并清掃附近脂肪淋巴結組織。在以上操作完成后切除乙狀結腸系膜，進入骶前間隙，銳性解剖直腸系膜周圍無血管界面至肛提肌平面，注意直腸系膜的完整性和保護與性功能、膀胱功能有關的自主神經。將直腸側韌帶于盆壁處進行分離，注意避免鉗夾結扎，切開盆底腹膜(直腸膀胱或子宮前約1 cm 凹陷位置)，并沿腹膜會陰筋膜解剖至直腸陰道隔底部或前列腺尖端。在距離病灶下緣5 cm和2 cm 處分別切斷直腸系膜和直腸，移除切除部位，行乙狀結腸與直腸或肛管吻合。

1.4 觀察指標 ①圍手術期指標：比較兩組患者的手術時間、術中出血量、腸道功能恢復時間。②淋巴結清掃數目及血流灌注時間：記錄術中腸系膜根部淋巴結清掃數目；采用近紅外熒光腹腔鏡成像在腸管吻合前后觀察血流灌注時間進行評估，在腸壁上標記“預切除線”，將25 mg 吲哚箐綠顯像劑用10 mL滅菌注射用水稀釋(濃度2.5 g/L)后靜脈注射，用量按0.1～0.5 mg/kg，用近紅外攝像系統觀察血流灌注時間，60 s 內顯像為血運良好，吻合結束后經外周靜脈注射吲哚箐綠再次觀察[10]。③吻合成功率、局部復發率及死亡率：記錄患者腸管吻合成功率；術后通過電話或門診隨訪一年，每月隨訪一次，記錄局部腫瘤復發率及死亡率。④記錄術后隨訪期間并發癥的類型(吻合口瘺、排尿障礙、性功能障礙、腸梗阻、吻合口感染、吻合口出血)及發生率。

1.5 統計學方法 應用SPSS 23.0軟件進行數據統計學分析。計數資料組間比較采用連續性校正χ2檢驗，計量資料以均數±標準差()表示，兩組間比較采用t檢驗。檢驗水準α=0.05，均為雙側檢驗水準，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的圍手術期指標比較 兩組患者的手術時間、術中出血量、腸道功能恢復時間比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者的圍手術期指標比較()

2.2 兩組患者的腸系膜根部淋巴結清掃數目和血流灌注時間比較 兩組患者淋巴結清掃數目、術前血流灌注時間比較及觀察組術后血流灌注時間與術前比較差異均無統計學意義(P＞0.05)；對照組患者術后血流灌注時間較術前明顯延長，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者的腸系膜根部淋巴結清掃數目和血流灌注時間比較()

表2 兩組患者的腸系膜根部淋巴結清掃數目和血流灌注時間比較()

注：與對照組術前比較，aP＜0.05。

2.3 兩組患者腸管吻合成功率、局部復發率和死亡率比較 兩組患者的吻合成功率、術后腫瘤復發率、患者死亡率比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表3。

表3 兩組患者腸管吻合成功率、局部復發率和死亡率比較[例(%)]

2.4 兩組患者的并發癥發生率比較 術后觀察組患者吻合口瘺、腸梗阻發生率明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，但兩組患者術后吻合口出血、吻合口感染、排尿障礙、性功能障礙的發生率比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表4。

表4 兩組患者的并發癥發生率比較[例(%)]

3 討論

TME 在直腸癌外科手術中已獲得醫學界廣泛認可，隨著近年來醫學水平的提高，其操作日漸嚴謹和規范，改變了以往僅切除直腸腫瘤的原則，而是將直腸腫瘤和直腸系膜內播散的癌組織一并處理，這對降低患者術后直腸癌復發和延長患者的生存期具有重要的臨床意義[11]。現今對于是否保留左結腸動脈一直存在爭議，主要集中在腸系膜下動脈結扎的部位和腸系膜根部淋巴結的處理上，既往研究認為術中不保留左結腸動脈有其優勢，可以保證癌組織清除的徹底性，以降低術后腫瘤復發的風險，而且可以避免保留左結腸動脈手術中行淋巴結清掃時損傷盆底神經叢，從而導致排尿功能和性功能障礙的發生[12-13]。同時也有研究認為不保留左結腸動脈會導致吻合口血液供應較差，從而增加術后吻合口瘺的發生風險，嚴重者可引起患者死亡，為此本文行進一步研究比較這兩種結扎方式的優劣勢[14]。

通過本文研究發現兩組患者圍手術期指標均無明顯差異，這與臧潞等[15]研究的結果有一定的相似性，表明TME 術中是否保留左結腸動脈均不會增加術中出血量、延長手術時間和術后腸道功能恢復時間而影響術后康復進程。術后兩組患者淋巴結清掃數目和血流灌注時間無明顯差異，對照組術后血流灌注時間平均為(37.32±4.76)s，提示血運良好，但較術前顯像時間增加，這表明切除左結腸動脈對吻合端血運存在一定的影響。在韓寅等[16]的研究中通過夾閉左結腸動脈根部發現吻合端血流降至5.4 IU/s，也表明左結腸動脈切除后會影響吻合端口血供，這與本文研究相似，也證實了不保留左結腸動脈會導致吻合端血運情況。在人體腸道血供系統中降結腸、結腸左曲、橫結腸左半的血供由左結腸動脈供應，有時在結腸動脈細小或缺如的情況下也可以替代小部分結腸動脈的血供，此外在腸系膜上動脈出現栓塞時，左結腸動脈也可以供應結腸左曲、降結腸、乙狀結腸，直腸癌術中切除左結腸動脈后吻合端血供則僅靠腸道邊緣動脈弓供應，吻合端口血運狀況相應降低，從而導致吻合口瘺的發生風險增加。觀察組患者術后吻合口瘺、腸梗阻的發生率明顯低于對照組，這與孫躍明等[17]、尤小蘭等[18]的研究結果相似，這表明通過保留左結腸動脈可以改善吻合口血運，有利于降低術后發生吻合口瘺的風險，而良好的血運也可以降低因血運障礙引起血運性腸梗阻的發生。此外觀察組吻合成率、術后局部并發癥及直腸癌復發率、病死率與對照組比較并無明顯差異，表明是否保留左結腸動脈對吻合成功與否及對排尿功能、性功能的影響二者無明顯差異，也不會增加吻合口感染、吻合口出血、直腸癌復發和患者病死的風險，雖然吻合口瘺可能導致患者病死，對于是否會提高病死率本文研究尚不足以證實，可能與病例數過少有關，有待以后通過增加病例數進行研究，但吻合口瘺的發生率提高則得以證實。

綜上所述，直腸癌患者在TME術中通過保留左結腸動脈行低位結扎的方式，可以改善吻合口血運，有利于降低術后發生吻合口瘺的幾率和減少腸梗阻的發生，相對于不保留左結腸動脈行高位切除結扎更具優勢。