基于安寧療護(hù)醫(yī)護(hù)態(tài)度調(diào)查的質(zhì)量提升策略
——以寧波為例

楊 晶，周淑萍，柳春波，陳雙琴*，夏雅雄，夏 晴

（1.寧波衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，浙江 寧波 315100；2.寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，浙江 寧波 315000）

安寧療護(hù)是老年健康服務(wù)的重要環(huán)節(jié)，以解除“身、心、社、靈”痛苦為重點(diǎn)，幫助臨終者“優(yōu)逝”，從而減輕家庭壓力并減少社會(huì)資源的浪費(fèi)[1]。我國(guó)≥60歲大陸人口占總?cè)丝诘?7.3%，其中≥65歲人口占11.4%；到2030年，我國(guó)≥65歲人口占比將超過(guò)日本，成為全世界人口老齡化與慢病化最嚴(yán)重的國(guó)家[2-3]，因此開(kāi)展安寧療護(hù)迫在眉睫[4]。在安寧療護(hù)中扮演著評(píng)估、教育、實(shí)施、協(xié)調(diào)和研究等重要角色的醫(yī)護(hù)人員的服務(wù)態(tài)度決定了服務(wù)質(zhì)量[5]，故我們對(duì)寧波市醫(yī)護(hù)人員安寧療護(hù)態(tài)度現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查，為服務(wù)質(zhì)量的提升提供策略與理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

調(diào)查對(duì)象來(lái)源于寧波市12家醫(yī)療養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。采用便利抽樣法抽取。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）已取得護(hù)士或醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格證書(shū)并已注冊(cè)；（2）在崗1年以上；（3）知情同意，自愿參加。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）工作未滿一年或調(diào)查期間外出不在崗；（2）未取得護(hù)士或醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格證書(shū)者。

1.2 調(diào)查工具

應(yīng)用鄒敏的安寧療護(hù)態(tài)度評(píng)估調(diào)查問(wèn)卷（Bradley漢化版），Pearson相關(guān)系數(shù)為0.782，重測(cè)信度0.714～0.758，有較好的穩(wěn)定性；Cronbach’s α系數(shù)為0.758，問(wèn)卷內(nèi)部同質(zhì)性良好；結(jié)構(gòu)與校標(biāo)效度較理想，且量表的結(jié)構(gòu)維度一致，較為有效、穩(wěn)定，適合運(yùn)用于國(guó)內(nèi)醫(yī)護(hù)人員相關(guān)測(cè)評(píng)[6]。

1.3 樣本量及實(shí)施

考慮到問(wèn)卷?xiàng)l目數(shù)及無(wú)效率，取樣本為528。線上統(tǒng)一推送問(wèn)卷二維碼，回收率為100%，并及時(shí)在后臺(tái)查看是否有問(wèn)題遺漏需要解決。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 21.0軟件包，采用描述性分析、維度間兩兩比較、秩和檢驗(yàn)、方差比較、Pearson相關(guān)分析、多元線性回歸分析。計(jì)數(shù)資料用百分比表示，計(jì)量資料用±s表示，符合正態(tài)分布和方差齊性的連續(xù)性數(shù)據(jù)組間比較用方差分析，非正態(tài)或不滿足方差齊性的數(shù)據(jù)用秩和檢驗(yàn)，兩組間比較用Wilcoxon檢驗(yàn)，兩組以上比較用Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)護(hù)人員安寧療護(hù)態(tài)度現(xiàn)狀

安寧療護(hù)態(tài)度評(píng)估調(diào)查問(wèn)卷共有3個(gè)維度12個(gè)條目，醫(yī)護(hù)人員總分為（2.95±0.42）分，各維度得分見(jiàn)表1。

表1 醫(yī)護(hù)人員安寧療護(hù)態(tài)度評(píng)估調(diào)查問(wèn)卷得分情況（n=528）

2.2 單因素分析結(jié)果

考慮到安寧療護(hù)態(tài)度受多因素影響，把調(diào)查所得數(shù)據(jù)按工作年限、職稱、職務(wù)、學(xué)歷、年齡、工作科室和工作醫(yī)院等分層進(jìn)行方差齊性檢驗(yàn)，P＞0.05，進(jìn)行單因素方差分析。

2.2.1 年齡 按年齡分層比較醫(yī)護(hù)人員安寧療護(hù)態(tài)度評(píng)估調(diào)查問(wèn)卷得分，結(jié)果顯示年齡對(duì)醫(yī)護(hù)與患者溝通維度得分有明顯影響（P＜0.05，見(jiàn)表2）。

表2 不同年齡醫(yī)護(hù)人員安寧療護(hù)態(tài)度評(píng)估調(diào)查問(wèn)卷得分比較（±s，分）

表2 不同年齡醫(yī)護(hù)人員安寧療護(hù)態(tài)度評(píng)估調(diào)查問(wèn)卷得分比較（±s，分）

注：*表示P<0.05

n 總分3.06±0.79 2.94±0.39 2.96±0.43 2.94±0.43 2.93±0.36 0.270 0.897<25 25～30＞30～40＞40～50＞50～65 F值P值年齡（歲） 專業(yè)職責(zé)和角色2.89±0.92 2.84±0.51 2.85±0.52 2.85±0.55 2.81±0.49 0.101 0.982 9 91 120 230 78安寧療護(hù)有效性2.89±0.89 2.89±0.49 2.91±0.56 2.81±0.57 2.77±0.49 1.259 0.285醫(yī)護(hù)與患者溝通3.59±0.70 3.17±0.46 3.20±0.51 3.28±0.57 3.35±0.44 2.661 0.032*

2.2.2 職稱 按職稱對(duì)醫(yī)護(hù)人員安寧療護(hù)態(tài)度評(píng)估調(diào)查問(wèn)卷得分進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，不同職稱者醫(yī)護(hù)與患者溝通維度得分比較有顯著性差異（P＜0.05），得分隨職稱的上升而上升（見(jiàn)表3）。

表3 不同職稱醫(yī)護(hù)人員安寧療護(hù)態(tài)度評(píng)估調(diào)查問(wèn)卷得分比較（±s，分）

表3 不同職稱醫(yī)護(hù)人員安寧療護(hù)態(tài)度評(píng)估調(diào)查問(wèn)卷得分比較（±s，分）

注：*表示P<0.05

職稱 專業(yè)職責(zé)和角色2.83±0.50 2.88±0.59 2.80±0.48 1.011 0.364初級(jí)中級(jí)高級(jí)F值P值n 總分2.94±0.39 2.96±0.49 2.93±0.35 0.232 0.793 262 193 73安寧療護(hù)有效性2.87±0.51 2.83±0.63 2.76±0.49 1.307 0.272醫(yī)護(hù)與患者溝通3.20±0.47 3.28±0.62 3.40±0.42 4.799 0.009*

2.2.3 職務(wù) 不同職務(wù)的醫(yī)護(hù)人員安寧療護(hù)態(tài)度評(píng)估調(diào)查問(wèn)卷的專業(yè)職責(zé)和角色維度得分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，總護(hù)士長(zhǎng)得分最低，科室主任得分最高（P＜0.05，見(jiàn)表4）。

表4 不同職務(wù)醫(yī)護(hù)人員安寧療護(hù)態(tài)度評(píng)估調(diào)查問(wèn)卷得分比較（±s，分）

表4 不同職務(wù)醫(yī)護(hù)人員安寧療護(hù)態(tài)度評(píng)估調(diào)查問(wèn)卷得分比較（±s，分）

注：*表示P<0.05

無(wú)職務(wù) 專業(yè)職責(zé)和角色2.8 6±0.5 4 2.7 8±0.4 9 2.3 0±0.3 7 2.6 0±0.4 5 3.0 5 1 0.0 2 8*護(hù)士長(zhǎng)總護(hù)士長(zhǎng)科室主任F值P值n 總分2.9 5±0.4 3 2.9 3±0.3 9 2.4 8±0.2 5 2.9 1±0.2 9 2.1 4 5 0.0 9 4 4 4 8 6 3 5 1 2安寧療護(hù)有效性2.8 6±0.5 6 2.8 1±0.5 0 2.2 8±0.3 0 2.7 5±0.5 5 2.0 5 4 0.1 0 5醫(yī)護(hù)與患者溝通3.2 4±0.5 3 3.3 2±0.4 8 3.0 7±0.4 3 3.5 8±0.5 5 2.2 2 5 0.0 8 4

2.2.4 工作科室 按工作科室進(jìn)行安寧療護(hù)態(tài)度評(píng)估調(diào)查問(wèn)卷得分比較，發(fā)現(xiàn)不同科室醫(yī)護(hù)人員總分與安寧療護(hù)有效性維度得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表5）。

表5 不同科室醫(yī)護(hù)人員安寧療護(hù)態(tài)度評(píng)估調(diào)查問(wèn)卷得分比較（±s，分）

表5 不同科室醫(yī)護(hù)人員安寧療護(hù)態(tài)度評(píng)估調(diào)查問(wèn)卷得分比較（±s，分）

注：*表示P<0.05

科室 專業(yè)職責(zé)和角色2.78±0.56 2.90±0.54 2.80±0.50 2.83±0.52 1.413 0.238內(nèi)科外科腫瘤科其他F值P值110 204 86 128安寧療護(hù)有效性2.78±0.56 2.94±0.56 2.81±0.53 2.77±0.51 3.371 0.018*醫(yī)護(hù)與患者溝通3.20±0.54 3.31±0.53 3.22±0.47 3.25±0.55 1.303 0.273 n 總分2.89±0.44 3.02±0.44 2.91±0.40 2.91±0.37 3.248 0.022*

此外，調(diào)查結(jié)果還顯示，工作年限、文化程度、醫(yī)院等級(jí)對(duì)醫(yī)護(hù)人員安寧療護(hù)態(tài)度影響不明顯，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 多因素相關(guān)回歸分析結(jié)果

以醫(yī)護(hù)人員安寧療護(hù)態(tài)度評(píng)估調(diào)查問(wèn)卷總分為因變量，以工作年限、年齡、職稱、職務(wù)、工作科室、工作醫(yī)院等級(jí)等為自變量進(jìn)行相關(guān)與逐步回歸分析，發(fā)現(xiàn)影響總分的因素是教育培訓(xùn)和死亡話題（見(jiàn)表6）。

表6 安寧療護(hù)態(tài)度與不同影響因素的相關(guān)性分析（n=528）

結(jié)果顯示，醫(yī)護(hù)人員安寧療護(hù)態(tài)度與教育培訓(xùn)和死亡話題談?wù)撉闆r呈顯著正相關(guān)關(guān)系（P＜0.05）。參加安寧療護(hù)相關(guān)內(nèi)容培訓(xùn)教育或進(jìn)行死亡話題討論對(duì)醫(yī)護(hù)人員安寧療護(hù)態(tài)度有明顯的改善作用，回歸分析結(jié)果見(jiàn)表7。

表7 安寧療護(hù)態(tài)度影響因素的多元線性逐步回歸分析（n=528）

3 討論

3.1 醫(yī)護(hù)人員安寧療護(hù)態(tài)度現(xiàn)狀不容樂(lè)觀

從本次調(diào)查數(shù)據(jù)來(lái)看，醫(yī)護(hù)人員安寧療護(hù)態(tài)度評(píng)估調(diào)查問(wèn)卷總均分低于3分，提示其安寧療護(hù)態(tài)度不夠積極正向[6]。專業(yè)技術(shù)職稱與職務(wù)是影響醫(yī)護(hù)人員安寧療護(hù)態(tài)度的重要因素，職稱越高則越會(huì)關(guān)注患者內(nèi)心需求、身體狀況與實(shí)際困難，有效溝通能力越強(qiáng)；而職務(wù)越高有可能對(duì)安寧療護(hù)的職責(zé)與內(nèi)涵理解越不透徹，這與官本位思想作祟以及安寧療護(hù)病床不能盈利有關(guān)[7]。不同科室醫(yī)護(hù)人員問(wèn)卷得分也存在顯著性差異，以腫瘤科得分最高，可能與他們長(zhǎng)期接觸腫瘤患者、生死觀發(fā)生了變化、能設(shè)身處地為患者著想有關(guān)。有報(bào)告稱接觸過(guò)危重癥患者的醫(yī)護(hù)人員對(duì)待臨終者及其家屬的態(tài)度更積極，也有醫(yī)院管理層對(duì)安寧療護(hù)重視不夠，未提供相關(guān)培訓(xùn)，對(duì)安寧療護(hù)的內(nèi)涵理解不深刻[8]。我國(guó)安寧療護(hù)機(jī)構(gòu)不多，工作人員存在角色單一、知情決定權(quán)執(zhí)行不到位、學(xué)歷層次低（大專）、缺乏正規(guī)培訓(xùn)[9]等問(wèn)題，與國(guó)外相比有較大差距[10]。從本調(diào)查結(jié)果看，安寧療護(hù)態(tài)度的影響因素有教育培訓(xùn)、技術(shù)職稱、工作科室與生死觀等。

3.2 保證臨終者的知情抉擇權(quán)能提升安寧療護(hù)服務(wù)滿意度

對(duì)本調(diào)查的第 3、4、5、11、12條目得分進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，醫(yī)護(hù)人員對(duì)臨終者知情選擇權(quán)的態(tài)度有問(wèn)題，影響了溝通質(zhì)量與效果。對(duì)于治療無(wú)效的臨終者，只有26.4%的醫(yī)護(hù)人員愿意如實(shí)告知。部分醫(yī)護(hù)人員尚不了解安寧療護(hù)的內(nèi)涵，誤導(dǎo)臨終者寧愿忍受痛苦也不愿選擇安寧療護(hù)。但值得高興的是，大多數(shù)醫(yī)護(hù)人員同意要為臨終者提供安寧療護(hù)選擇機(jī)會(huì)。在我國(guó)臨終者的知情抉擇權(quán)多由家屬代為行使，但家屬的決定會(huì)受到感情、親情、社會(huì)輿論等因素的影響，醫(yī)護(hù)人員的決定也會(huì)夾雜醫(yī)療安全、醫(yī)療效果甚至經(jīng)濟(jì)效益等因素，只有臨終者自己才能真正從自身需求出發(fā)去考慮[11]。國(guó)外研究表明，醫(yī)護(hù)人員如果支持并鼓勵(lì)臨終者自己參與抉擇，患者會(huì)更配合，從而提高治療效果，減少醫(yī)療糾紛[12]。知情抉擇權(quán)是人的基本權(quán)利，不能因?yàn)榕R終者處于生命末端而剝奪。醫(yī)護(hù)人員必須如實(shí)向臨終者及其家屬告知病情以及可供選擇的診治方案[13]，但需要掌握壞消息的告知策略[14]。因此，保證臨終者的知情抉擇權(quán)是提升安寧療護(hù)服務(wù)滿意度的有效策略。

3.3 宣傳正確的生死觀，明確安寧療護(hù)不等同于“安樂(lè)死”

我國(guó)有諱談死亡的傳統(tǒng)，甚至有人認(rèn)為安寧療護(hù)就是“安樂(lè)死”，從而影響了安寧療護(hù)的推行。本次調(diào)查可以看出，多數(shù)醫(yī)護(hù)人員不同意“安樂(lè)死”。“安樂(lè)死”原意為“有尊嚴(yán)地死”，現(xiàn)今多指“無(wú)痛苦致死術(shù)”，指醫(yī)護(hù)人員幫助臨終者無(wú)痛苦地提前步入死亡。安寧療護(hù)是享盡天年，給臨終者高品質(zhì)的最后時(shí)光，是與“安樂(lè)死”不同的概念。正確的生死觀應(yīng)是平靜而理智地談?wù)撋溃绨矊幆熥o(hù)專家路桂軍所說(shuō)的“生命是有寬度與長(zhǎng)度的”“死亡是在另一個(gè)空間存在，真正的死亡是被遺忘”等。如果能多渠道多維度普及生命與死亡教育，在全社會(huì)樹(shù)立正確的生死觀和“優(yōu)逝”觀，對(duì)提升安寧療護(hù)質(zhì)量非常有利。

3.4 加強(qiáng)安寧療護(hù)醫(yī)護(hù)人員教育培訓(xùn)，掌握有效的溝通技巧

報(bào)告顯示安寧療護(hù)課程教學(xué)后，護(hù)生安寧療護(hù)態(tài)度評(píng)分、安寧療護(hù)教育準(zhǔn)備度及工作準(zhǔn)備度評(píng)分均有顯著提高[15]，而有效溝通、疼痛控制、心理社會(huì)照護(hù)等知識(shí)需要專門的實(shí)踐來(lái)訓(xùn)練與強(qiáng)化。路桂軍指出溝通技巧是需要在實(shí)踐中總結(jié)并通過(guò)培訓(xùn)去傳播的，如安慰失去孩子的家屬時(shí)可以拍著母親的肩膀說(shuō)“想哭就大膽哭出來(lái)，我陪你”，而不是“別哭，會(huì)哭壞身體”“把孩子?xùn)|西都扔了，才不會(huì)睹物思人”。還有“生死兩相安”“如果換位思考一下，你處于這情形，你會(huì)……”“能不能告訴我，你這種感覺(jué)的具體內(nèi)容”這些充滿同理心的語(yǔ)言，能顯著提升安寧療護(hù)服務(wù)滿意度與質(zhì)量。

3.5 加強(qiáng)社會(huì)支持，配備多學(xué)科團(tuán)隊(duì)

從報(bào)道可以看出，我國(guó)安寧療護(hù)目前處于“叫好不賣座”的尷尬境地，未納入醫(yī)保，優(yōu)惠措施缺乏，運(yùn)營(yíng)舉步維艱；而西方很多國(guó)家安寧療護(hù)不但進(jìn)入醫(yī)保，還有宗教社團(tuán)、慈善機(jī)構(gòu)、癌癥基金會(huì)等的資助，有充足的資金保障。我國(guó)安寧療護(hù)團(tuán)隊(duì)主要由醫(yī)護(hù)人員組成，而多學(xué)科小組是安寧療護(hù)服務(wù)的核心力量。國(guó)外早在19世紀(jì)70年代就配備了安寧療護(hù)全科團(tuán)隊(duì)，由臨床護(hù)理專家、志愿者、社會(huì)工作者、全科醫(yī)師、護(hù)士、藥劑師、營(yíng)養(yǎng)顧問(wèn)、精神照護(hù)服務(wù)者、病案管理者、特殊人群生活專家以及治療學(xué)家等組成。因此，只有加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)建設(shè)，提供專業(yè)服務(wù)，才能保證安寧療護(hù)服務(wù)效果[16]。