以綜合案例模塊為導向的混合式教學法在護理臨床技能實訓課程中的應用

王 麗，劉志燕，周誼霞,楊 英*，王 洋，劉林敏

（1.貴州醫科大學護理學院，貴州 貴陽 550025；2.貴州醫科大學附屬醫院，貴州 貴陽 550001）

護理臨床技能實訓是在護生實習前設置的一門多學科交叉的綜合性課程，具有內容豐富、知識繁雜、應用性強等特點，旨在培養護生理論聯系實踐的能力，強化其準確處理各種病癥的臨床思維。案例教學法已被廣泛應用于護理教學中[1-2]，但目前所使用的教學案例內容單薄且數量較少，并與臨床實際脫節嚴重，難以實現院校與臨床的深度融合，很難達到預期教學效果[3-5]。綜合案例模塊是由本課題組在真實臨床工作及各級護理職業技能大賽中收集案例的基礎上進行潤色、整合、規范、研討后形成，融合了多項知識及護理操作技能，涵蓋臨床可能出現的多種情景，通過在線教育平臺、多媒體課件及虛擬標準化病人等多種教學手段在線上線下課堂中進行立體化呈現，以培養學生的臨床思維、應變能力、溝通能力、團隊協作能力及人文關懷等職業素質，并取得了良好教學效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2018年3—7月，選擇我校2016級護理本科三年級甲、乙兩班學生作為研究對象（由于助產班課程設置存在差異，故被排除在外）。整群隨機抽取甲班120名學生作為觀察組，平均年齡為（21.59±0.69）歲，男女比例 15∶105；乙班 120 名學生為對照組，平均年齡為（21.46±0.94）歲，男女比例 14∶106，兩班在性別、年齡、前期課程設置及平均成績方面比較無顯著性差異（P＜0.05），具有可比性。

1.2 方法

此次研究選擇護理臨床技能實訓課程中的內科護理學綜合案例模塊進行試點教學，共12學時。護理臨床技能實訓課程安排在大學三年級第二學期，并采取教學單周授課，雙周開放實驗室練習的模式，每次課程由4名授課教師共同參與。

1.2.1 綜合案例模塊構建 首先成立綜合案例模塊建設小組，由分管教學院長任組長，遴選各科教研室臨床及教學經驗豐富的教師作為小組成員，進行綜合案例模塊的集中探討與構建。各學科教師在收集大量護理職業技能大賽經驗和典型臨床案例的基礎上規范編輯形成涵蓋學科內部重點知識及學科間交叉融匯的綜合案例。然后由課題組長帶領全體組員對綜合案例的可行性、嚴謹性和邏輯性進行集中討論、潤色與修訂，在符合臨床情景的基礎上強調基礎護理技術、人文關懷、整體護理和愛傷觀念的融入，最終形成以各個主要疾病方向命名的綜合案例模塊。如內科護理學綜合案例模塊、外科護理學綜合案例模塊、婦產科護理學綜合案例模塊、兒科護理學綜合案例模塊以及急危重癥護理學綜合案例模塊等，見表1。

表1 綜合案例模塊的內容設置

1.2.2 教學規劃 在確定各個綜合案例模塊后，針對模塊內容進行相關知識點的梳理及教學資源的整合，其中包括課前集體備課、教學課件的制作、與模塊內容相關微課視頻的錄制及基于護士執業資格考試模擬習題庫的創建等。在課題組集體討論通過后，將上述教學資源在課前分階段上傳至貴州醫科大學在線教育平臺，在研究階段僅對觀察組學生開放，研究結束后同時向對照組學生開放。

1.2.3 教學實施（1）觀察組：線上教學階段：授課教師在線上教學階段將不含解析的綜合案例PPT上傳至線上教學平臺供觀察組學生課前預習使用。例如內科護理學模塊中典型綜合案例：王某，男，56歲。因黑便7天，加重3天，嘔血4次入院。患者7天前出現黑便，近3天黑便次數增多，最多可達5～6次/天，有胃部燒灼感，偶有反酸、耳鳴、腹脹、乏力。今晨嘔吐暗紅色液體3次，每次約100 mL。患者自述有乙肝病史4年，曾因肝硬化于當地醫院住院治療，具體不詳。

體格檢查：意識清醒，皮膚黃染，頸靜脈充盈、怒張，前胸腹及兩側胸壁均可見靜脈曲張，未見明顯肝掌、蜘蛛痣；呼吸音粗，雙肺可聞及濕啰音，無胸膜摩擦音；心前區無異常隆起，無震顫，心界正常，心律規則，無雜音，無周圍血管征；腹部略膨隆，無胃腸型蠕動波，腹壁柔軟，無壓痛及反跳痛，無包塊，Murphy征陽性，肝脾未觸及，肝區扣痛，移動性濁音（+），腸鳴音較活躍，約6次/分，雙下肢輕度水腫。

實驗室檢查：血常規示 Hb：90 g/L，PLT：67×109/L，WBC：2.78×109/L，N：55.5%；凝血常規示血漿纖維蛋白原1.4 g/L，活化部分凝血活酶時間43.50秒，活動度58.00%，凝血酶原時間15.2秒；D-二聚體5.36 mg/L；肝炎六項示乙型肝炎病毒核心抗體定量3.1COI，乙型肝炎病毒表面抗體定量219.5 IU/mL；肝功能示丙氨酸氨基轉移酶67.2 U/L，門冬氨酸氨基轉移酶58 U/L，總膽紅素27.2 μmol/L，γ-谷氨酰基轉移酶260 U/L。

線下教學階段：每堂課通過引入綜合案例模塊情景層層推進，激發學生關于面對臨床情景時應采取哪些應對措施的思考，旨在培養學生的臨床思維及應變能力，例如情景問題（以文中內科護理學綜合案例為例）：①責任護士夜間巡視病房時發現患者嘔吐出大量鮮紅色液體，含凝血塊，量約600 mL。患者精神緊張、面色蒼白、大汗、皮膚濕冷，自述頭暈、心悸、乏力。責任護士可以做出哪些護理診斷，需立即采取什么措施？②遵醫囑建立靜脈通路快速輸血補液，行心電監護，在進行心電監護過程中患者血壓明顯下降，出現神志淡漠情況，作為責任護士首先要做的是什么？③在執行醫囑給患者輸血補液時患者突然出現呼吸困難、胸悶、咳嗽、咳粉紅色泡沫樣痰，聽診肺部布滿濕啰音，心率快且節律不齊，請分析原因并給出正確處理方案？④患者狀況好轉，生命體征平穩后，家屬向責任護士陳述患者糖尿病病齡6年，遵醫囑予以血糖監測。測量血糖后發現本次測量值與病案記錄中的平均血糖水平相差很大，思考其原因。⑤作為臨床帶教教師，發現實習護生對于王某的各項檢查結果有諸多遺忘，請你為實習生講解病例中實驗室指標結果的臨床意義。

上述綜合案例涵蓋的臨床情景由課件、圖片、視頻、動畫及標準化病人演繹等方式進行立體化呈現。每到一個情景均請一名護生進行現場操作，整個流程完成后，授課教師進行點評并糾正。之后由4名教師指導學生以小組為單位結合課前預習及所查閱資料進行組內討論，主要包括病例所涉及疾病的病理發病機制、臨床表現、實驗室指標、醫療診斷、各個臨床情景引申出的知識及國內外研究進展等，進行徹底病情分析，針對護理診斷及主要護理措施回顧相關重要知識點。此部分結束后，4名教師每人負責其中一部分內容，學生可根據自身短板向相關教師請教。

課后階段：線下課程結束后，將本堂課所涉及核心技能操作的微課視頻上傳教學平臺，并開放虛擬仿真技能實驗室，準備充足用物供學生練習。分組練習中學生可隨時通過手機客戶端登錄貴州醫科大學在線教育平臺查看規范化微課視頻，隨時進行校正。指導教師定期進行抽查、點評和指導，并且在每次授課后布置與當堂課程內容相關的練習題（基于護士執業資格考試模式），讓學生在規定時間內完成，計入平時成績，具體流程見圖1。

圖1 觀察組教學流程

（2）對照組：參照護理學實訓教學大綱要求，選擇傳統教學方法，每堂課第1學時中就綜合案例以提問形式進行現場分析，在明確重難點的基礎上，授課教師從疾病病因、發病機制、臨床表現等方面帶領學生回顧相關知識點，明確病例中所涉及的護理診斷及護理措施。剩余3個學時將學生分組，由4名授課教師分別帶教，基于每個病例涉及的護理操作，授課教師進行現場示教，隨后讓學生進行課上練習，教師巡視發現問題并及時講解。下課前隨機抽取3～5名學生進行示教，檢測本節課學習效果并針對所呈現問題再次進行強調。

1.2.4 評價指標（1）階段性考核：針對教學改革效果進行階段性考核，具體形式為理論測試結合簡易OSCE（客觀結構化臨床考試），簡易OSCE以小組（5～6人）為單位進行綜合技能考核，考核成績根據技能操作水平、臨床思維能力、綜合職業素質（溝通能力、人文關懷、應變能力、團隊協作能力）等內容進行全面評判。

（2）觀察組教學滿意度調查：階段性教學改革結束后請觀察組學生以不計名形式在線填寫教學滿意度調查問卷，以全面收集學生對線上線下混合式教學改革效果的評價。問卷共包括20個條目，每個條目按照完全不符合至完全符合共計0～4分，問卷總分0～80分，得分高低與教學滿意度高低成正比，此問卷 Cronbach’s α 系數為 0.823。

1.2.5 統計學方法 應用SPSS 19.0統計軟件進行統計學分析，兩組計量資料在滿足正態分布的情況下采用均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本的t檢驗；計數資料以百分率表示，組間對比選擇卡方檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 兩組學生階段性考核結果對比

在本研究階段性測試中，觀察組學生理論測試與簡易OSCE成績均優于對照組（P＜0.05），差異具有統計學意義。在簡易OSCE成績組成的各個維度得分對比中，觀察組在考核中體現的臨床思維、溝通能力、應變能力、團隊協作、人文關懷等項目得分均高于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05），而兩組學生的技能操作水平對比差異不明顯，無統計學意義（P＞0.05）。

表1 兩組學生實訓課階段性理論測試與簡易OSCE成績對比（±s，分）

表1 兩組學生實訓課階段性理論測試與簡易OSCE成績對比（±s，分）

簡易OSCE組別 理論測試技能操作觀察組對照組t值P值82.98±3.75 76.44±5.44 10.849 0.000總分78.88±4.54 69.40±5.20 15.037 0.000 56.73±4.33 56.15±4.81 0.987 0.325臨床思維6.48±1.15 4.42±1.13 13.991 0.000溝通能力3.88±0.72 3.15±0.74 7.647 0.000應變能力3.87±0.80 2.79±0.74 10.793 0.000團隊協作3.91±0.83 2.88±0.72 10.307 0.000人文關懷4.00±0.86 3.18±0.65 8.308 0.000

2.2 觀察組學生對教學改革的評價

階段性教學改革結束后，通過自制教學滿意度調查問卷收集觀察組學生對現階段教學形式與效果的評價，共發放問卷120份，回收有效問卷120份，有效回收率為100%。結果顯示觀察組學生整體對教學改革方法的評價較高，得分排名前5的條目為此種教學方法有利于培養臨床思維、讓其感到滿意、較傳統教學法更有利于對病例病情的全面把握、讓其明確自身掌握知識的不足以及有利于融合所學知識。排名后5位的條目為此種教學方法需要授課教師更加全面掌握知識、所涉及技能操作與傳統課堂教師講解無沖突、有利于提高學習興趣、主題明確和重點突出、有利于培養學習自主性及并未增加其學習負擔，詳見表2。

3 討論

實訓教學是護理專業教學中的關鍵環節，目的是通過專業化教學夯實護生護理學基礎和各項操作技能，在此過程中培養護生的臨床思維及綜合處理各種臨床問題的職業素質。傳統教學方法主要為技能操作回顧講授式教學方法，通常以教師示教的方式進行[6-7]，缺乏跨學科知識的整合。因此易產生護生理論與實踐脫節、自主學習興趣不高、臨床應變能力差等諸多問題，在浪費教學資源的同時，也難以滿足現階段人才培養需求。以綜合案例模塊為導向的線上線下混合式教學融合了先進的教學理念、方法及技術，在很大程度上彌補了傳統教學方法的不足，具有較好的實踐效果及推廣價值。

3.1 教學過程的優化

基于實訓課的綜合性定位及護生前期專業課學習的階段性、分散性和遺忘性等特點，結合線下授課可能會造成學生課堂反應差、思維混亂、知識斷片等問題，線上教學平臺的使用可為學生課前預習起到媒介及督導作用，從而保障線下以綜合案例模塊為導向的立體式教學效果。線下教學隨著綜合案例模塊中臨床情景的層層推進，多學科知識的不斷融入，難以保證層次不同學生對課堂內容100%的吸收。在線教育平臺的課后答疑板塊、練習題及技能操作微課視頻的發布、實驗室的線下開放練習可確保學生課后理論知識及操作技能的進一步鞏固。因此以綜合案例模塊為導向的線上線下混合式教學法有利于優化教學過程，在充分利用教學資源及有限教學時間的基礎上使學生有效掌握知識，從而達到提升教學質量的目的。

3.2 教學效果的提升

根據本研究結果，觀察組學生理論測試及簡易OSCE成績均明顯優于對照組，并且觀察組在簡易OSCE維度中的臨床思維、溝通能力、應變能力、團隊協作、人文關懷等條目得分較高，這與教學效果問卷的反饋結果一致。問卷排名前5的條目顯示觀察組學生認為此種教學方法有利于培養臨床思維、較傳統教學方法更有利于對病例病情的全面把握、可以明確自身掌握知識的不足以及利于融合所學知識，這也符合我們進行此項教學改革的初衷。傳統教學方法以護理操作的孤立演示教學為主，存在片面性、機械性、重復性的弊端，忽略了以患者為中心的整體護理理念，不能達到培養護生臨床思維、融會貫通所學知識、正確處理疾病能力的目的[8-9]。以綜合案例模塊為導向的線上線下混合式教學法有效彌補了傳統教學方法的不足，一方面線下綜合案例模塊教學集多種教學手段于一體，將精心編寫的模塊化案例進行情景式呈現，使學生更加直觀地把握疾病，身臨其境地思考問題并采取處理措施[10-12]。另一方面線上教學平臺資源的同步使用，解決了線下教學時間有限的問題，如課后練習題、學科前沿文獻等使學生進一步消化、夯實理論知識并拓寬學術視野。再如標準技能操作微課視頻的上傳使學生在開放實驗過程中隨時隨地在手機端登錄查看以規范操作。仿真虛擬實驗項目的輔助使用可進一步提升學生的學習興趣、臨床思維及分析解決問題能力，還可幫助學生針對自身理論知識與操作技能的掌握程度進行線上檢驗[13-15]。另外，本研究階段性考核結果顯示以綜合案例模塊為導向的線上線下混合式教學法較傳統教學方法的技能操作得分基本持平，表明此種教學改革的實施在提升理論知識掌握水平、臨床思維能力及各項職業素質的同時，并未影響學生對操作技能的掌握。

3.3 結語

本研究首次嘗試將以綜合案例模塊為導向的混合式教學法應用于護理臨床技能實訓課程中，取得較好的教學效果的同時得到較高的滿意度評價，但從整體來看仍存在許多需要提升的地方。首先，此種混合式綜合性教學方法需要授課教師更加全面地掌握各學科知識，因此授課團隊需要注重知識儲備的完善及集體備課的統一，故在教師團隊管理方面需要臨床及教學經驗豐富、專業知識扎實、領導能力強的學科帶頭人的全程指導。其次，由于長期應用單一教學方法，可能致使護生對于新教學方法產生抵觸情緒，認為此種教學方法會增加學習負擔，這需要教師在如何提升學生自主學習意識方面進一步思考。最后，在線下綜合案例式授課階段，部分標準化病人的融入可能會更容易將學生帶入病案情景，而如何保證標準化病人的規范化是一個亟待解決的問題，這也是本課題組下一步的研究方向之一，以期通過努力達到更好的教學效果。