可拆卸式輸尿管軟鏡鈥激光切開內(nèi)引流術治療腎囊性疾病效果分析*

趙振華，胡 明，馮權(quán)堯，徐 勛，張湛英，關禮賢

(南方醫(yī)科大學附屬南海醫(yī)院，廣東 佛山 528000)

腎囊性疾病是具有同一腎囊腫形態(tài)特性的多種混雜疾病，大部分生長緩慢，無需治療[1]，但如囊腫最大直徑>4 cm、出現(xiàn)局部疼痛或壓迫腎盂及腎血管，則需外科處理[2]。目前臨床應用較多的為后腹腔鏡囊腫去頂減壓術，療效確切，但并發(fā)癥也較多[3]。隨著泌尿外科微創(chuàng)技術的不斷進步，輸尿管軟鏡技術已成為泌尿系疾病的主要手段之一，為腎囊性疾病提供了一種新的治療方法[4]。一體式輸尿管軟鏡在臨床較為常見，其設備及維修費用昂貴，在一定程度上限制了其推廣[5]。可拆卸式輸尿管軟鏡則具有操作輕便、維修方便、使用成本低等優(yōu)勢，近年來其應用價值逐漸得到認可[6]。本研究旨在探討可拆卸式輸尿管軟鏡鈥激光切開內(nèi)引流術治療腎囊性疾病效果分析。現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2019年1-12月本院收治的100例腎囊性疾病患者，按照隨機數(shù)字表法分為研究組和對照組，每組各50例。研究組男29例，女21例；年齡28～67歲，平均(51.3±5.9)歲；囊腫直徑4.2～7.8 cm，平均(5.5±0.7)cm；囊腫類型：單側(cè)腎囊腫28例，雙側(cè)腎囊腫6例，單側(cè)腎盂旁囊腫12例，雙側(cè)腎盂旁囊腫4例。對照組男31例，女19例；年齡25～69歲，平均(52.2±6.6)歲；囊腫直徑4.3～7.7 cm，平均(5.4±0.9)cm；囊腫類型：單側(cè)腎囊腫34例，雙側(cè)腎囊腫5例，單側(cè)腎盂旁囊腫9例，雙側(cè)腎盂旁囊腫2例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 入選標準

納入標準：①年齡18～70歲。②符合腎囊腫和腎盂旁囊腫的診斷標準。③經(jīng)彩超、CT及靜脈腎盂造影檢查確診為良性腎囊腫且囊腔呈內(nèi)生性生長。④囊腫最大直徑>4 cm或有疼痛癥狀或有壓迫梗阻影像學改變。⑤自愿參加研究并簽署知情同意書。

排除標準：①可疑或不能排除惡變腎囊性病變。②囊腫繼發(fā)出血明顯。③凝血功能障礙。④合并心肺腦肝腎等嚴重基礎疾病。⑤合并尿道或輸尿管嚴重狹窄無法置入輸尿管軟鏡鞘者。⑥合并嚴重髖關節(jié)畸形等不適合截石體位。⑦妊娠、哺乳期女性。

1.3 方法

研究組給予可拆卸式輸尿管軟鏡鈥激光切開內(nèi)引流術治療。患者行氣管插管全身麻醉，取截石位。先以德國WOLF F8/9.8或F4.5/6.5輸尿管硬鏡探查輸尿管，并上行至腎盂，置入18 G斑馬導絲，退出輸尿管硬鏡。在導絲引導下逆行置入Cook(F12/14)輸尿管輸送鞘。順輸送鞘置入德國鉑立可拆卸式輸尿管軟鏡，進入腎盂或腎盞內(nèi)，依次觀察腎盂、上盞、中盞、下盞，找到腎囊性病灶，用美國科醫(yī)人550 um鈥激光(功率設置：能量1.0～2.0 J，頻率10～20 Hz)在囊腫最薄弱處開窗并放射狀切開，直徑約3～5 cm，注意避開血管搏動，破壞囊腫壁，對囊液進行引流，術畢留置雙J管做內(nèi)引流，1個月后拔除。

對照組給予后腹腔鏡下囊腫去頂減壓術治療。患者行氣管插管全身麻醉，取健側(cè)臥位。三點法建立腹膜后腔，在髂前上棘2 cm與腋中線相交處做一個長約1.5 cm的橫切口，氣囊擴張分離腹膜后間隙建立氣腹，再于第12肋下緣下方2 cm與腋前線、腋后線相交處各做一穿刺點，依次置入套管和操作器械。切除腹膜外脂肪，打開腎周筋膜，游離腎門處組織，找到并游離病灶，鈍性分離囊壁，使用吸引器抽凈囊液后盡可能完整剝除整個囊腫壁。對囊壁有異常不能排除腫瘤者，取部分囊腫壁組織送檢。氣腹減壓后檢查囊壁內(nèi)是否與腎盂相通，留置腹膜后引流管，縫合關閉切口。

1.4 觀察指標

①手術相關指標：包括手術時間、術中出血量、術后12 h疼痛程度、住院時間。術后12 h疼痛程度采用視覺模擬評分法(VAS)進行評定，使用一條長約10 cm的游動標尺，兩端分別為“0”和“10”，分數(shù)越高，疼痛越劇烈，讓患者在直尺上標出能代表自己疼痛程度的相應位置。②臨床療效及復發(fā)情況：兩組患者均予隨訪6個月，行超聲或CT復查，觀察其臨床效果及復發(fā)情況。臨床療效判定標準[7]：術后6個月囊腫消失或最大直徑縮小≥80%以上或最大直徑<10 mm為治愈；50%≤囊腫最大直徑縮小<80%為顯效；30%≤囊腫最大直徑縮小<49%為有效；囊腫最大徑縮小<30%為無效。③術后并發(fā)癥發(fā)生情況：包括疼痛、發(fā)熱、感染、囊腔內(nèi)血塊形成等。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組手術相關指標比較

研究組手術時間、住院時間短于對照組，術中出血量少于對照組，術后12 h疼痛程度評分低于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組手術相關指標比較

2.2 兩組臨床療效及復發(fā)情況比較

研究組總有效率高于對照組(P<0.05)；研究組復發(fā)率低于對照組，但兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 兩組臨床療效及復發(fā)情況比較(n，%)

2.3 兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較

研究組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較(n，%)

3 討論

腎囊性疾病是泌尿外科常見疾病，主要包括單純性腎囊腫、腎盂旁囊腫及多囊腎等，它多發(fā)于男性，且發(fā)病率隨著年齡的增加而上升[7]。單純腎囊腫生長緩慢，大部分無明顯癥狀，隨著其體積增大可壓縮腎集合系統(tǒng)，導致腰痛、血尿、高血壓等，一般建議直徑>4 cm、有臨床癥狀或合并癥者行外科治療[8]。腎盂旁囊腫也叫腎竇囊腫，因位置靠近腎竇，在體積較小時就可產(chǎn)生壓迫癥狀。因此，近年來有學者主張積極干預，對直徑>2 cm、有臨床癥狀或合并癥者即可考慮手術治療[9]。以往臨床上常采用囊腫憩室去頂術或腎部分切除術治療，手術效果確切、并發(fā)癥少，但創(chuàng)傷較大、術后恢復慢、花費高等缺點，應用具有局限性，近年來已逐漸被其他微創(chuàng)術式所替代[10]。B超引導下囊腫穿刺加硬化劑注入術是一種簡便易行的方法，在實時超聲顯像下將穿刺針置入病灶，再注入硬化劑，以達到診斷和治療的目的，但存在刺破腎門血管、硬化劑滲至集合系統(tǒng)等嚴重并發(fā)癥的風險，故現(xiàn)視為禁忌[11]。

后腹腔鏡囊腫去頂減壓術是目前較為推薦的微創(chuàng)手術方式，常用于腎囊腫和腎盂旁囊腫的治療，相較于開放手術，其創(chuàng)傷小、恢復快、并發(fā)癥少、復發(fā)率低，但其手術過程中容易損傷腎門部結(jié)構(gòu)，合并感染、粘連嚴重者存在中轉(zhuǎn)開放手術的可能，且其血尿、感染、尿外滲等術后并發(fā)癥發(fā)生率仍較高，可達15%～37%[12]，同時周圍組織出血粘連給二次手術帶來難度，術后一旦囊腫復發(fā)則較難處理。

隨著微創(chuàng)技術的不斷發(fā)展，輸尿管軟鏡技術的應用范圍越來越廣泛。本研究中應用輸尿管軟鏡鈥激光切開內(nèi)引流術治療腎囊性疾病，術中經(jīng)尿道輸尿管路徑進入腎集合系統(tǒng)進行各種內(nèi)鏡下操作，符合經(jīng)自然腔道路徑，最大限度降低對人體生理指標的影響。同時因其通過自然腔道手術，重復性好，最大程度解決了腎囊腫需要多次手術的問題[13]，直視下到達腎盂腎盞，能有效避免視野盲區(qū)，更易尋及囊腫，并可選擇腎囊腫薄弱位置以低能量鈥激光行切開內(nèi)引流，不易誤傷正常腎組織及大血管，出血較少，術后以雙J管繼續(xù)充分引流囊液，可減少炎性反應的發(fā)生，避免切口閉合，從而降低囊腫復發(fā)率[14]。同時，考慮到一體式電子輸尿管軟鏡設備昂貴、易損耗、維修困難，術中采用可拆卸式輸尿管軟鏡，其成像系統(tǒng)和操作系統(tǒng)完全分開，最大限度地保存軟鏡的核心部件，有效地降低了設備損耗的風險，降低了使用成本，更適合在基層醫(yī)院推廣[15]。本研究結(jié)果顯示，研究組手術時間、住院時間短于對照組，術中出血量少于對照組，術后12 h疼痛程度評分低于對照組，研究組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，提示可拆卸式輸尿管軟鏡鈥激光切開內(nèi)引流術操作更為安全、可靠、微創(chuàng)、操作簡便，能有效減少手術時間和術中出血量，利于患者術后恢復。此外，研究組總有效率明顯高于對照組，進一步證實該術式治療腎囊性疾病效果顯著。

分析可拆卸式輸尿管軟鏡鈥激光切開內(nèi)引流術治療腎囊性疾病的特點：①術前常規(guī)行CTU、CTA檢查判斷囊腫情況，若囊腫離腎集合系統(tǒng)較遠可向囊腔內(nèi)注入亞甲藍，以準確掌握囊腫與集合系統(tǒng)和腎血管關系。②切開囊腫時應在最薄弱處沿開窗點向四周放射狀切開，開窗的范圍應盡可能大，避免血管損傷，注意血管的走形和方向，避開明顯波動的部位。③對于較大的囊腫雙J管近端應置入囊腔內(nèi)，術后可使用B超或腹部X片確認。

綜上所述，可拆卸式輸尿管軟鏡鈥激光切開內(nèi)引流術治療腎囊性疾病臨床效果肯定，并發(fā)癥少，術后恢復快，安全性高，值得臨床推廣應用。