伴外傷的動脈瘤性蛛網膜下腔出血誤診4例報道及文獻復習

趙 龍 彭 華 李 崢 孫浩耕 唐曉平

蛛網膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhage，SAH）占所有腦卒中的5%～10%，常突然起病，主要是顱內動脈瘤破裂導致的，少數病人由外傷導致。對合并外傷的SAH，一旦漏診顱內破裂動脈瘤，后果嚴重。2013 年1 月～2018 年12 月共收治顱內動脈瘤破裂出血1 055 例，33 例有明確的外傷史，其中4 例在我院或外院初診被誤診為外傷性SAH，現報道如下。

1 病例資料

病例1：67 歲女性，因頭部跌傷后頭痛11 d 入院。11 d 前，勞動時跌傷頭部，右面部擦傷，右眼角皮膚裂傷，感頭痛，無嘔吐及意識障礙。當地衛生院處理傷口，未行影像學檢查。傷后持續頭痛，依賴止痛藥止痛。7 d后，疼痛未緩解，當地醫院頭部CT檢查發現小腦幕高密度影，無確切腦溝、腦池內積血，考慮外傷性SAH。保守治療4 d，頭痛仍未緩解，精神變差，遂轉至我院。追問病史，1個月前有類似發作1 次，疼痛持續約1 周，未診治。兩次發作均有明顯突發頭痛及短暫意識模糊，懷疑顱內動脈瘤破裂可能。進一步DSA 檢查發現右側后交通動脈動脈瘤。行開顱動脈瘤夾閉術，術后復查CT 未見異常。出院時GOS評分5分。

病例2：52歲男性，因反復短暫意識喪失8個月、跌倒后額部受傷頭痛3 d 入院。因頭部外傷于我院急診科就診，左額部皮膚裂傷，頭顱CT 示額部軟組織腫脹，右側側裂區少許高密度影，考慮外傷性SAH，行清創縫合術后于急診科觀察。3 d 后，頭痛仍明顯，出現頸項強直。追問病史發現病人8 個月內3次發生短暫性意識喪失，無持續頭頸部疼痛，無嘔吐、抽搐，無大小便失禁，無肢體麻木、無力。多次頭顱CT 檢查明顯異常，先后進行頸部血管超聲、心電圖、心臟彩超、腦電圖檢查均未發現明顯異常，未行腰椎穿刺術。請我科會診后，行頭顱CTA 檢查發現右側大腦中動脈動脈瘤。行開顱動脈瘤夾閉術，術中見動脈瘤周圍蛛網膜下腔積血并粘連，提示動脈瘤破裂。出院時GOS評分5分。

病例3：48歲男性，因交通事故傷后頭痛1周、突發頭痛3 h 入院。入院前1 周，發生交通事故，出現短暫性意識障礙及頭痛。當地急救中心急診CT 發現顳骨骨折，側裂可疑SAH（圖1A、1B）。觀察24 h后出院。出院后仍間斷性頭痛。入我院前3 h，突發頭痛，伴嘔吐，無意識障礙。我院急診CT示SAH（圖1C），CTA示右側大腦中動脈動脈瘤（圖1D），行開顱動脈瘤夾閉術。出院時GOS評分5分。

圖1 伴外傷的右側大腦中動脈破裂動脈瘤影像學表現

病例4：66 歲男性，因跌傷后頭痛6 d 入院。6 d前，行走時不慎跌倒傷及頭部，感頭痛，頭皮腫脹，無創口及活動性出血。自行服用止痛藥治療3 d，癥狀無明顯緩解，并出現精神差，進食量減少。傷后6 d，來我院門診就診，頭顱CT 檢查未發現明顯異常，DSA檢查發現前交通動脈動脈瘤。行開顱動脈瘤夾閉術，術中證實動脈瘤破裂出血。出院時GOS 評分5分。

2 討論

本文病例臨床特點：①均有頭部外傷及明顯的軟組織、顱骨損傷；②均伴有持續且較嚴重的頭痛，頭痛嚴重程度或持續時間與顱內出血或腦組織挫傷程度不符；③均無神經功能障礙；④首診均在基層醫院或非神經專科門診，首診醫生均非神經專科醫生，首次CT 檢查時間為受傷后數小時至7 d；⑤首次CT檢查2例發現明確的SAH，1例可疑SAH，1例未見異常；⑥DSA或CTA檢查發現顱內動脈瘤；⑦均行開顱動脈瘤夾閉術，術中所見支持動脈瘤破裂出血；⑧均恢復良好。

隨著診斷經驗和技術的提高，顱內動脈瘤的誤診率已由1996 年報道的25%降到5%以下，在神經專科，典型動脈瘤極少發生誤診[1，2]。對于合并外傷的動脈瘤性SAH，常有文獻報道誤診為外傷性SAH[3～9]。外傷病史及體征是首要的干擾因素。本文4例均有外傷史。病人可能因逆行性遺忘以及意識障礙導致采集病史困難；而且，病人常并存軟組織損傷、腦挫裂傷以及骨折，均支持創傷的診斷。其次，影像因素也是誤診的重要原因。一直以來，CT是SAH的首選急診檢查方式。但是，由于顱底骨質干擾、鈣化、設備性能差異及SAH 逐漸吸收的關系，CT 診斷SAH 存在一定的假陰性率。文獻報道，SAH 第7 天CT 陽性率僅50%。還有報道在動脈瘤存在的情況下，首次CTA結果陰性，導致漏診并發生第二次出血的情況[6]。另外，人為因素也在該類動脈瘤的誤診中具有重要作用。一方面，接診醫生的專業及臨床經驗對診斷有重要影響。有報道顯示，首診醫院為非教學醫院以及首診科室為急診科者誤診率遠高于教學醫院及神經專科[2，10]；另一方面，病人本身就診意愿不積極，不愿正規診療也會對該類疾病的正確診斷產生影響[11]。

基于以上原因，我們認為：①重視病史采集與體格檢查，充分利用臨床信息；②提高影像設備質量及影像醫技師專業水平；③面向群眾及基層衛生工作者宣傳腦血管病相關知識，對于避免伴外傷的動脈瘤性SAH 病人的誤診有重要意義。首先，必須認識到，臨床病史及體征在疾病診斷中的重要作用。全面了解病史及臨床癥狀特點，既可以為正確的診斷提供支撐，還可以輔助鑒別診斷，甚至為可能遺漏的重要診斷提供線索。另外，部分臨床信息可能會誤導診斷，需要仔細甄別。其次，影像設備及技術在正確診斷動脈瘤中意義重大。不同影像設備對于SAH的閾值不同，少量SAH 可能因為影像條件差而不能被檢出；同時，在CT懷疑SAH時，醫生的專業技能及經驗對于是否存在SAH 以及出血的原因的判斷有重大影響。而腦血管檢查對成像時間及角度等有非常高的要求，對于小的或者有血管、骨質干擾的動脈瘤，把握恰當的成像時機及角度對于明確診斷有非常重要的意義[12]。再次，由于動脈瘤合并外傷的誤診大多發生在基層醫院，經治醫生以非神經專科醫師居多，另外，甚至還有一部分病人發病初期不愿到醫院就診[13]。因此，加強宣傳教育，一方面提升群眾對急性腦血管疾病的認識，主動早期就診；另一方面，提升基層醫生、急診科及全科醫生對于非典型急性腦血管疾病特點的認識，保證該類病人得到及時的診斷或者轉診，有助于避免該類疾病的誤診。

綜上所述，雖然目前動脈瘤性SAH 總體誤診率不高，但是仍有一部分動脈瘤性SAH 伴外傷病人初診誤診為外傷性SAH。深刻認識該類疾病的特點、重視病史采集與體格檢查，充分利用臨床信息、提高影像設備質量及影像醫技師專業水平以及面向群眾及基層衛生工作者宣傳與普及腦血管病相關知識等措施對于降低誤診率有重要意義。