經額底前縱裂入路顯微手術切除巨大型嗅溝腦膜瘤

張所軍 游 超 肖群根 王俊文 趙 愷 牛洪泉 舒 凱 雷 霆

嗅溝腦膜瘤是最常見的顱前窩底腫瘤，起源于顱前窩底中線區篩板及額蝶縫，向前可至雞冠，向后可達鞍結節，腫瘤可偏向單側或向兩側擴展生長[1～3]。嗅溝腦膜瘤位于顱前窩底額葉相對功能啞區，生長緩慢，早期癥狀往往不明顯。當病人就診時，腫瘤通常體積較大，累及雙側顱前窩底。顯微手術是臨床治療嗅溝腦膜瘤的有效方法。依據術者的經驗以及腫瘤的生長位置、大小和附近毗鄰關系，目前嗅溝腦膜瘤的手術入路主要有雙側額下入路、單側額下入路、翼點入路、額外側入路、經鼻內鏡手術以及經前縱裂入路等。對于巨大型嗅溝腦膜瘤，經前縱裂入路具有良好的直視暴露，有利于提高腫瘤全切除率和鞍區重要結構的保護，從而減少手術并發癥和提高手術效果[4～7]。本文回顧性分析2018 年2 月至2019 年12 月經額底前縱裂入路顯微手術切除的10例巨大型嗅溝腦膜瘤的臨床資料，分析經額底前縱裂入路顯微手術切除巨大型嗅溝腦膜瘤的可行性及優勢。

1 資料與方法

1.1 納入標準①無明顯手術禁忌癥；②符合嗅溝腦膜瘤表現；③術后病理證實為腦膜瘤，影像資料完善且強烈支持嗅溝腦膜瘤診斷，腫瘤向雙側生長且直徑＞4.5 cm。

1.2 一般資料10 例中，男6 例，女4 例；年齡41～71歲，平均55歲。頭痛10例，嗅覺減退2例，嗅覺喪失8例，視力下降5例。

1.3 影像學檢查①頭部CT：顱前窩底等高密度占位性病變，伴有不同程度腦水腫表現。②MRI 平掃和增強：典型表現為顱前窩底中線起源均一信號占位影，T1WI呈等信號，T2WI呈稍高及高信號，增強后呈均勻明顯強化，邊界清晰。③CTA 檢查明確腫瘤血供以及與頸內動脈和大腦前動脈位置關系：腫瘤通常未導致動脈閉塞，但常有不同程度的推移或包裹（圖1）。

圖1 巨大型嗅溝腦膜瘤手術前后影像

1.4 手術方法 均采用氣管插管全麻手術。頭高腳低仰臥位，頭后仰15°～20°。均取發際內雙額冠狀頭皮切口，采用雙側額瓣，骨瓣后方至冠狀縫，前方盡量低。如額竇開放，應嚴密封閉。盡量靠前結扎上矢狀竇，靠前沿中線向下分離暴露腫瘤界面。前縱裂分離時，腦壓板保持輕微張力牽拉，盡量銳性分離額葉與大腦鐮及對側粘連，保護匯入中線的引流靜脈，以減少術后額葉水腫。同時，松解嗅神經并向外側牽開，以避免損傷。充分分離前縱裂后，沿顱前窩底篩板處開始電凝腫瘤附著點。先順中線邊電凝處理基底，邊向兩側分離中線劈開腫瘤分為兩部分。再沿顱底向一側電凝斷離腫瘤附著，可先分塊切除一側腫瘤，再同法切除對側腫瘤。處理腫瘤后方和下方時，操作需仔細輕柔，利用蛛網膜層面，沿其外側分離，注意辨識下丘腦、視神經、視交叉、頸內動脈和大腦前動脈及其分支，避免損傷。

2 結果

按Simpson 手術切除標準分級：Simpson 分級Ⅰ級切除1例，Ⅱ級8例，Ⅲ級1例。無手術死亡病例，術后無顱內感染及癲癇等并發癥。術后病理檢查確診為良性腦膜瘤。術后隨訪8～30個月，未見腫瘤復發或病情加重病例。

3 討論

嗅溝腦膜瘤是顱前窩底最常見的腦腫瘤[1]。腫瘤早期常出現一側嗅覺減退或消失，繼而兩側受累。腫瘤生長多緩慢，因而發現時腫瘤常已偏大。腫瘤直徑＞3 cm 一般被認為是大型，直徑超過5 cm被認為是巨大型嗅溝腦膜瘤。手術切除目前仍是唯一有效治療方法，尤其對于巨大型嗅溝腦膜瘤。

3.1 手術入路選擇 合適的手術入路及精細的手術操作是治療成功的關鍵。結合腫瘤大小和位置，目前最常采取的手術入路包括：單側或雙側額下入路，額外側入路，翼點入路，縱裂入路以及內鏡經鼻入路[4，8～14]。

對于大型和巨大型嗅溝腦膜瘤，雙側額下入路是經典入路。該入路優勢在于能夠直接充分暴露雙側顱前窩底，利于腫瘤基底附著點處理和受侵顱骨磨除，減少術中出血，利于腫瘤全切除。不足之處在于，雙側額下入路常需開放額竇，增加了顱內感染和腦脊液漏風險，同時術中額葉向后牽拉受損導致術后額葉精神癥狀多發。翼點入路也是較常用的手術入路，對與向鞍旁一側生長腫瘤有優勢，但對腫瘤侵入視神經內側、腳間池及橋腦前池，以及腫瘤沿中線凸向后上方生長明顯的顯露欠佳。近年來，不少學者也傾向于采用額外側入路來處理此類大型嗅溝腦膜瘤。額外側入路，尤其適用于偏向單側生長的腫瘤。額外側入路巧取額顳骨瓣翼點入路之長，優勢在于避開額竇，暴露腫瘤前可先從打開外側裂釋放腦脊液充分減壓，松弛腦組織，降低牽拉張力減少額葉損傷。而經前縱裂中線入路，尤其適用于顱前窩底巨大且向雙側生長的腫瘤。經額底前縱裂入路，利用中線自然通道，避免了對額葉的明顯牽拉及損傷，同時暴露范圍廣泛，尤其適合鞍區中線的巨大腫瘤，術中可直視腫瘤外周的重要組織，實現最大保護，如對下丘腦、視神經、視交叉、頸內動脈和大腦前動脈及其分支的保護。

3.2 微創及切除技巧 微創理念應貫穿始終[15，16]。首先是血管保護。避免為了尋求更大的暴露而損傷額極靜脈，甚至前交通動脈及其分支血管。在縱裂分離時，銳性剪開蛛網膜，結合腦脊液釋放，通常能夠得到足夠的顯微手術操作空間。在分離腫瘤與重要結構粘連時，應遵循膜性解剖，多做銳性分離，尤其對前交通復合體和后方下丘腦的保護。再者腫瘤的切除順序。堅持先處理基底附著點截斷血供原則。因腫瘤巨大，為減少對額葉的牽拉，我們提倡先沿中線劈開腫瘤至基底附著點，再分別向兩側處理基底，切斷血供，即將腫瘤左右一分為二，分別左右處理基底。基底處理完后，腫瘤血供減少，再做分塊切除，瘤內減壓。最后仔細銳性分離腫瘤與周邊粘連，注意腫瘤下方和后方的血管及神經保護。

綜上所述，我們采用經額底前縱裂入路切除巨大型嗅溝腦膜瘤，術后效果良好，無嚴重腦挫傷、腦腫脹以及及腦脊液漏等并發癥，隨訪腫瘤未見腫瘤復發，病人生活質量高。