天幕腦膜瘤的影像學(xué)分型及顯微手術(shù)治療

安學(xué)鋒 胡軍民 秦海林 秦 漢

天幕腦膜瘤是指腫瘤大部分基底附著在小腦幕和顱后窩底部硬腦膜的腦膜瘤，占顱內(nèi)腦膜瘤的2%～5%，屬于顱底和腦深部腫瘤，常與靜脈竇粘連，并與腦干、重要顱神經(jīng)及血管關(guān)系密切[1]。隨著顯微外科技術(shù)和影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，天幕腦膜瘤的診斷和治療水平不斷提高，但天幕腦膜瘤的顯微手術(shù)治療仍有很大的挑戰(zhàn)性。2018 年1 月至2019 年12 月顯微手術(shù)治療天幕腦膜瘤31例，療效滿意。本文就天幕腦膜瘤分型及顯微手術(shù)治療進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料31 例中，男9 例，女22 例；年齡24～69歲；病程2個(gè)月～5年，平均29.6個(gè)月。頭痛26例，視物模糊8例，惡心嘔吐10例，步態(tài)不穩(wěn)19例，記憶力障礙3 例，精神障礙2 例，視乳頭水腫17 例，水平眼震5 例，同向性偏盲2 例，共濟(jì)失調(diào)16 例，三叉神經(jīng)損傷4 例，面神經(jīng)損傷5 例，聽神經(jīng)損傷10 例，后組顱神經(jīng)損傷4例，無(wú)癥狀3例。

1.2 影像學(xué)檢查 術(shù)前均行頭顱CT 平掃示天幕區(qū)域稍高密度占位影，增強(qiáng)后腫瘤強(qiáng)化明顯，可見腦膜尾征。MRI 檢查示T1等、稍低信號(hào)，T2高信號(hào)，有占位效應(yīng)。腫瘤最大直徑2.0～6.7 cm，平均（4.18±1.50）cm。按Sekhar等報(bào)道標(biāo)準(zhǔn)，中型腦膜瘤（1.0～2.4 cm）8 例，大型腦膜瘤（2.5～4.4 cm）19 例，巨大型腦膜瘤（＞4.5 cm）4例。

腫瘤分型：根據(jù)影像學(xué)資料，按Bret 在Yassrgil分型基礎(chǔ)上分為5 型[2]：前內(nèi)側(cè)型（Ⅰ型）、前外側(cè)型（Ⅱ型）、內(nèi)中型（Ⅲ型）、后內(nèi)側(cè)型（Ⅳ型）、后外側(cè)型（Ⅴ型）；再根據(jù)腫瘤生長(zhǎng)方向分為幕上型、幕下型、幕上下型。本文31例分型見表1。

表1 本文31例天幕腦膜瘤分型（例）

1.3 手術(shù)入路 依據(jù)腫瘤分型選擇最適宜手術(shù)入路。Ⅰ～Ⅳ型幕下腦膜瘤采用幕下小腦上入路；Ⅱ型幕上腦膜瘤采用翼點(diǎn)入路；Ⅲ～Ⅴ型幕上腦膜瘤采用枕部幕上入路；Ⅴ型幕下腦膜瘤采用乙狀竇后或旁正中幕入路；Ⅱ型幕上下腦膜瘤采用顳下入路；Ⅲ、Ⅳ型向幕下擴(kuò)展輕的幕上下腦膜瘤采用枕部幕上入路，幕上下均擴(kuò)展較大腦膜瘤采用枕部幕上下聯(lián)合入路；Ⅴ型幕上下腦膜瘤向幕上擴(kuò)展輕微采用乙狀竇后入路。

2 結(jié)果

2.1 腫瘤切除程度 按術(shù)中Simpson 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：Simpson分級(jí)Ⅰ級(jí)23例，Ⅱ級(jí)5例，Ⅳ級(jí)3例；腫瘤全切除率為90.3%（28/31）。

2.2 病理類型 術(shù)后病理顯示纖維型16例，砂粒體型6 例，內(nèi)皮型7 例，均為WHO 分級(jí)Ⅰ級(jí)；非典型2 例（WHO分級(jí)Ⅱ級(jí)）。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥 無(wú)手術(shù)死亡病例。術(shù)后發(fā)生肺部感染2例，少量出血1例（保守治療），腦脊液漏1例，新發(fā)耳鳴2例，視物模糊1例，均經(jīng)對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。

2.4 術(shù)后隨訪31例術(shù)后隨訪3～18個(gè)月；2例部分切除術(shù)后行伽瑪?shù)吨委煟瑥?fù)查MRI 未見腫瘤增長(zhǎng)；1例部分切除術(shù)后13個(gè)月復(fù)查MRI顯示腫瘤進(jìn)展，但無(wú)新發(fā)癥狀，動(dòng)態(tài)復(fù)查MRI 隨訪觀察。所有病人術(shù)后均恢復(fù)良好，KPS評(píng)分≥70分。

2.5 典型病例56 歲男性，因間斷頭痛伴行走不穩(wěn)2個(gè)月余入院。既往2013 年曾行同一部位腫瘤切除術(shù)，術(shù)后病理為非典型腦膜瘤（WHO分級(jí)Ⅱ級(jí)）。完善術(shù)前評(píng)估，經(jīng)原右側(cè)顳部切口，采用聯(lián)合枕部幕上下入路手術(shù)切除腫瘤。術(shù)后復(fù)查MRI顯示腫瘤全切除。術(shù)后病理為腦膜瘤（WHO分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)）。術(shù)后頭痛緩解，行走不穩(wěn)稍改善。手術(shù)前后影像見圖1。

圖1 天幕腦膜瘤手術(shù)前后MRI

3 討論

天幕腦膜瘤位置特殊，多起源于竇匯、直竇、橫竇及橫竇-巖上竇交界處的蛛網(wǎng)膜顆粒或天幕的纖維母細(xì)胞，向天幕上下兩側(cè)生長(zhǎng)，周圍解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜。早期腫瘤生長(zhǎng)緩慢，無(wú)特異臨床癥狀，少數(shù)經(jīng)頭部影像學(xué)體檢發(fā)現(xiàn)。隨著腫瘤體積的增大和生長(zhǎng)方向不同，可引起相應(yīng)神經(jīng)功能障礙。幕上方向生長(zhǎng)，可引起語(yǔ)言障礙、精神癥狀和癲癇；幕下生長(zhǎng)，常引發(fā)小腦功能障礙和顱內(nèi)壓增高；位于外側(cè)，可引起顱神經(jīng)損傷；位于天幕后內(nèi)側(cè)，可引起視力、視野改變[3]。顱內(nèi)壓增高和小腦共濟(jì)失調(diào)是最常見的臨床表現(xiàn)，多數(shù)病人就診時(shí)已出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高、顱神經(jīng)功能障礙、共濟(jì)失調(diào)等，而此時(shí)腫瘤已經(jīng)足夠大，同時(shí)手術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)也隨之增加。

天幕腦膜瘤CT 檢查多呈高、略高密度腫塊影，多數(shù)均勻明顯強(qiáng)化。MRI檢查T1像多為等或稍低信號(hào)，T2像腫瘤實(shí)性部分多為等、稍高信號(hào)，腫瘤內(nèi)部或周邊存在血管流空影，鈣化灶T1、T2均呈點(diǎn)、片狀低信號(hào)，腫瘤周圍常有環(huán)形腦脊液信號(hào)，可以評(píng)估腫瘤與腦干間的蛛網(wǎng)膜間隙是否存在，觀察腫瘤是否侵犯腦干軟腦膜及腦干受壓水腫；T1增強(qiáng)掃描多明顯均勻強(qiáng)化，且伴有腫瘤基底部腦膜尾征，部分呈現(xiàn)出白質(zhì)塌陷、假包膜征及骨質(zhì)浸潤(rùn)征象[4]。腦血管造影檢查（DSA、CTA、MRA）可以顯示腫瘤的血供來(lái)源、靜脈回流途徑及同周圍重要血管關(guān)系，便于術(shù)中早期阻斷血供，同時(shí)評(píng)估顱內(nèi)深部靜脈和靜脈竇受損程度，尤其適合侵犯靜脈竇的腫瘤制定靜脈竇手術(shù)處理預(yù)案，且DSA可術(shù)前栓塞治療，以減少腫瘤血供（適合血供豐富腫瘤）。影像學(xué)檢查綜合評(píng)估可以明確腫瘤的大小、生長(zhǎng)方向、密度、腦膜尾征、周圍腦組織水腫及其基底部位置[5]。

文獻(xiàn)報(bào)道的天幕腦膜瘤分型方法較多，較為經(jīng)典的是Yassrgil天幕腦膜瘤分類，根據(jù)天幕解剖特點(diǎn)將天幕腦膜瘤分為：切跡中央、切跡外側(cè)、巖骨旁、竇匯、橫竇、橫竇與乙狀竇交界。Bret 在Yasargil 分型基礎(chǔ)上分為5型：①前內(nèi)側(cè)型（Ⅰ型），腫瘤起源于天幕切跡定點(diǎn)的邊緣；②前外側(cè)型（Ⅱ型），腫瘤起源于天幕切跡外側(cè)邊緣；③內(nèi)中型（Ⅲ型），腫瘤起源于天幕切跡中間部分，遠(yuǎn)離天幕切跡和硬腦膜靜脈竇；④后內(nèi)側(cè)型（Ⅳ型），腫瘤靠近天幕竇匯處；⑤后外側(cè)型（Ⅴ型），腫瘤靠近天幕乙狀竇處；再根據(jù)腫瘤生長(zhǎng)方向分為幕上型、幕下型、幕上下型。不同分型腦膜瘤可采取不同手術(shù)入路[3，6～8]：Ⅰ型腦膜瘤多采用枕下-大腦半球間入路或幕下小腦上入路，而枕下-大腦半球間入路能夠經(jīng)天幕較早觸及腫瘤基底并斷離腫瘤血供，同時(shí)可直視深部靜脈系統(tǒng)，避免牽拉損傷；Ⅱ型腦膜瘤采用顳下入路、擴(kuò)大翼點(diǎn)入路或額顳入路；Ⅲ型腦膜瘤中，幕下型多采用枕下正中或旁正中切口的幕下小腦上入路和枕下乙狀竇后入路，幕上生長(zhǎng)者多采用枕下幕上入路，幕上下者多采用幕上下聯(lián)合入路，如乙狀竇前幕上下聯(lián)合入路、枕部幕上下聯(lián)合入路和顳下經(jīng)巖骨幕上下聯(lián)合入路；Ⅳ型多采用枕下正中或旁正中切口的幕下小腦上入路和枕下乙狀竇后入路；Ⅴ型多采用枕下正中或旁正中切口的幕下小腦上入路和枕下乙狀竇后入路。

部分天幕腦膜瘤容易侵犯靜脈竇。顱內(nèi)靜脈竇的受累程度直接影響腫瘤切除。竇旁型或全竇型，可將腫瘤切除后灼燒竇壁或?qū)⑹苣[瘤累及完全閉塞的靜脈竇一并切除；竇內(nèi)型需要考慮靜脈竇的修補(bǔ)或重建，但有學(xué)者認(rèn)為橫竇和乙狀竇等受侵犯損傷時(shí)，即使術(shù)后行修補(bǔ)術(shù)，仍容易出現(xiàn)竇內(nèi)血栓形成，部分代償不良者可造成嚴(yán)重的并發(fā)癥，因此，竇內(nèi)型的腫瘤可以考慮次全切除，再行伽瑪?shù)吨委煛?/p>

臨床上，需要在熟悉掌握局部解剖同時(shí)加上精煉的顯微手術(shù)技術(shù)是手術(shù)成功的關(guān)鍵，手術(shù)入路選擇要結(jié)合腫瘤大小、生長(zhǎng)方向、基底部及分型，個(gè)體化設(shè)計(jì)，選用合適的手術(shù)入路。若術(shù)前擔(dān)心顱內(nèi)壓致暴露困難時(shí)，部分病人可提前放置腰大池置管引流。骨窗大小應(yīng)能夠滿足腫瘤的暴露同時(shí)便于斷離腫瘤血供。切開天幕時(shí)注意避免損傷附近動(dòng)眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、脈絡(luò)膜前動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈、小腦上動(dòng)脈，先斷基底血供，減少術(shù)中出血。腫瘤分離要在蛛網(wǎng)膜界面進(jìn)行，瘤體較大時(shí)，先行包膜內(nèi)分塊切除，腫瘤毗鄰腦干、深靜脈重要結(jié)構(gòu)，避免過(guò)度牽拉損傷，必要時(shí)可聯(lián)合使用神經(jīng)內(nèi)鏡觀察評(píng)估并分離切除。選擇幕上枕下入路時(shí)，應(yīng)充分暴露小腦幕切跡、靜脈竇及毗鄰結(jié)構(gòu)，同時(shí)避免過(guò)度牽拉枕葉，以免引發(fā)視覺障礙。選擇幕下小腦上入路時(shí)，利用小腦與小腦幕的自然間隙，沿中線解剖分離腫瘤，避免過(guò)多損傷小腦上部橋靜脈引發(fā)小腦腫脹、梗死及出血。選擇枕部幕上下聯(lián)合入路時(shí)，可采用幕上下去骨瓣，保留中間骨橋。

天幕腦膜瘤術(shù)后復(fù)發(fā)相關(guān)危險(xiǎn)因素包括性別、年齡以及腫瘤大小、部位、形態(tài)、病理類型、切除程度，其中影響最大者是腫瘤切除程度，尤其是當(dāng)腫瘤侵犯靜脈竇時(shí)，在處理竇內(nèi)腫瘤時(shí)易殘留；其次為腫瘤病理級(jí)別。本文3例靜脈竇內(nèi)腫瘤殘留，其中2例行伽瑪?shù)吨委熀髲?fù)查未見腫瘤增長(zhǎng)，1 例復(fù)發(fā)未行二次手術(shù)治療，動(dòng)態(tài)復(fù)查MRI。

天幕腦膜瘤手術(shù)治療的目標(biāo)應(yīng)主要是改善病人臨床癥狀，減少手術(shù)并發(fā)癥，提高術(shù)后生活質(zhì)量，在保護(hù)重要神經(jīng)、血管結(jié)構(gòu)前提下盡可能全切腫瘤。

天幕腦膜瘤總體預(yù)后良好，手術(shù)入路的選擇必須依據(jù)腫瘤的位置、大小及生長(zhǎng)方向綜合分析，個(gè)體化設(shè)計(jì)，選擇合適手術(shù)入路，熟悉掌握運(yùn)用局部顯微解剖關(guān)系，術(shù)中盡量避免過(guò)度牽拉造成腫瘤周圍組織及血管損傷，最大程度的減少手術(shù)并發(fā)癥，方能取得良好手術(shù)效果。