內鏡黏膜下剝離術治療胃間質瘤的臨床效果及術后出血的危險因素分析

張媛，林金燦，栗華

（1.廈門大學附屬第一醫院杏林分院內科，福建廈門361022；2.廈門大學附屬第一醫院重癥醫學科，福建廈門361000；3.廈門大學附屬第一醫院消化內科，福建廈門361000）

胃間質瘤為低侵襲性潛在惡性腫瘤，是常見的消化系統疾病，起源于間葉，好發于腹膜、腸系膜、網膜等腹腔軟組織部位[1-2]。胃間質瘤約占消化道疾病的3%，并且發生率和死亡率呈逐年增長趨勢，對人們的生命健康造成嚴重影響[3]。以往胃間質瘤的治療主要以腹腔鏡切除術和開放式手術為主，隨著內鏡技術的發展，內鏡黏膜下剝離術（endoscopic submucosal dissection，ESD）在胃間質瘤患者的治療中逐漸得到重視[4-5]。與傳統手術方式相比，ESD 治療更有利于加快患者康復，并且具有手術創傷小、手術費用低等優點，在臨床應用上具有較大優勢[6]。但是，ESD易發生術后出血等并發癥，影響了其在胃間質瘤治療中的應用[7]。本研究旨在探討ESD治療胃間質瘤的臨床療效，并分析術后出血的影響因素。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年2月－2020年4月我院診治的135 例胃間質瘤患者作為研究對象，納入標準：①經病理學診斷，確診為胃間質瘤[8]；②均行ESD手術治療；③病灶直徑＜3.5 cm。排除標準：①合并其他類型腫瘤；②6個月內有外科手術史；③存在全身性感染性疾病；④存在自身免疫性疾病；⑤存在肝腎功能障礙。患者年齡35～69 歲，平均（53.82±9.87）歲，男72 例，女63 例；高血壓34 例，29 例有糖尿病史，22 例有冠心病；56 例病變部位位于胃底，17 例位于胃竇，62 例位于胃體；90 例位于淺固有肌層，45 例位于深固有肌層。臨床研究開展經過醫院倫理委員會審核。

1.2 方法

1.2.1 ESD 治療 手術前12 h 禁止進食，術前4 h禁止飲水。肌肉注射10 mg地西泮（山西汾河制藥有限公司，國藥準字H14021189，規格：25 mg），靜脈注射10 mg山莨菪堿（江蘇鵬鷂藥業有限公司，國藥準字H32023656，規格：100 mg/支）和40 mg 奧美拉唑[貝克諾頓（浙江）制藥有限公司，國藥準字H19990160，規格：150 mg/支]，術中根據患者狀況及病變大小選擇麻醉方式。內鏡下于患者病灶邊緣處電凝標記，并在標記處黏膜下局部多點注射亞甲藍（濟川藥業集團有限公司，國藥準字H32024827，規格：2 mL∶20 mg×5 支）和0.9%氯化鈉注射液（廣東世信藥業有限公司，國藥準字H20093154，規格：250 mL）混合液。使用Hook 刀沿標記點切割黏膜及黏膜下層，讓患者病灶充分暴露，使用末端絕緣手術刀剝離病灶邊緣，剝離結束時用圈套器對病變組織根部進行圈套電切除。切除過程中，若發生局部小血管出血，則需要及時使用電凝或止血夾止血，出血量較大時也可使用金屬夾夾閉出血口。對于術中出現穿孔的患者，使用鈦夾縫合修補。手術完成后禁食，補液24 h。觀察患者的生命體征以及有無腹脹、腹痛和出血等情況。

1.2.2 血清生化指標檢測 患者入院后抽取空腹靜脈血5 mL，室溫靜置30 min 后5 000 r/min 離心20 min，離心半徑12.5 cm，將上清液轉移至另一潔凈離心管中，-80℃凍存用于后續檢測。采用全自動生化分析儀檢測血糖、甘油三酯、總膽固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、載脂蛋白、白蛋白、總膽紅素、肌酐和尿酸水平。采用血細胞自動分析儀檢測白細胞計數（white blood cell count，WBC）、淋巴細胞計數（lymphocyte count，LYM）、中性粒細胞計數（neutrophil count，NEU）、血小板（platelet，PLT）、單核細胞計數（monocyte count，MON）和紅細胞計數（red blood cell count，RBC）。血清降鈣素原（procalcitonin，PCT） 和C-反應蛋白（C-reaction protein，CRP）檢測均采用乳膠增強免疫比濁法，使用血清PCT檢測試劑盒（南京諾唯贊醫療科技有限公司，批準文號：蘇械注準20192400255，規格：80 mL）和CRP 測定試劑盒（廈門海菲生物技術股份有限公司，批準文號：京械注準20182400219，規格：50×240 μL）進行檢測。

1.3 觀察指標

統計135 例患者的手術相關指標，包括：手術時間、術后進食時間和住院時間。術后并發癥包括：術后出血、術中穿孔、術后穿孔和術后感染。術后出血標準[9]：①出現頭暈、黑便和嘔血等癥狀；②手術前后血紅蛋白水平下降＞20 g/L；③胃鏡檢查提示潰瘍出血；④血壓值下降＞20 mmHg。以上四條符合任意兩項者即判定為術后出血。術后感染的定義：患者手術前無感染或者有上呼吸道等其他部位感染，經過抗感染治療后癥狀或體征完全消失，血常規各項檢測正常，術后出現感染。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0統計學軟件對臨床數據進行分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，治療前后比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗。計數資料以頻數表示，采用χ2檢驗比較，用Logistic 回歸分析胃間質瘤患者ESD 術后出血的影響因素，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 胃間質瘤患者ESD術后手術相關指標和并發癥情況

135例患者均成功完成ESD手術治療，手術時間為38～56 min，平均（46.23±8.79）min。術后進食時間為2～4 d，平均（3.05±0.98）d。住院時間為5～7 d，平均（6.11±0.95）d。其中，術后出血發生率為8.89%（12/135），術中穿孔發生率為0.74%（1/135），術后穿孔發生率為1.48%（2/135），術后感染發生率為7.41%（10/135）。

2.2 影響胃間質瘤患者ESD術后出血的臨床資料單因素分析

胃間質瘤患者ESD術后出血與年齡、性別、手術時間、病灶直徑、冠心病、病變部位和肌層部位無關，差異均無統計學意義（P＞0.05）。高血壓和糖尿病是影響胃間質瘤患者ESD 術后出血的因素（P＜0.05）。見表1。

表1 影響胃間質瘤患者ESD術后出血的臨床資料單因素分析Table 1 Univariate analysis of clinical data affecting bleeding after ESD in patients with gastric stromal tumor

2.3 影響胃間質瘤患者ESD術后出血的生化指標單因素分析

胃間質瘤患者ESD 術后出血與血糖、甘油三酯、總膽固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、載脂蛋白、白蛋白、總膽紅素、肌酐、尿酸、WBC、NEU、LYM、MON 和RBC 無關，差異均無統計學意義（P＞0.05）。PLT、血清PCT和CRP是影響胃間質瘤患者ESD術后出血的因素（P＜0.05）。見表2。

表2 影響胃間質瘤患者ESD術后出血的生化指標單因素分析 （±s）Table 2 Univariate analysis of biochemical parameters affecting bleeding after ESD in patients with gastric stromal tumor （±s）

表2 影響胃間質瘤患者ESD術后出血的生化指標單因素分析 （±s）Table 2 Univariate analysis of biochemical parameters affecting bleeding after ESD in patients with gastric stromal tumor （±s）

組別術后無出血組（n=123）術后出血組（n=12）t值P值血糖/（mmol/L）6.08±1.69 6.21±2.00 0.25 0.803甘油三酯/（mmol/L）1.91±0.54 2.02±0.68 0.66 0.512總膽固醇/（mmol/L）5.08±1.22 5.22±1.69 0.37 0.715低密度脂蛋白/（mmol/L）2.14±0.58 2.23±0.74 0.50 0.618高密度脂蛋白/（mmol/L）1.39±0.37 1.38±0.43 0.09 0.930載脂蛋白/（mmol/L）1.12±0.32 1.16±0.39 0.40 0.686組別術后無出血組（n=123）術后出血組（n=12）t值P值白蛋白/（g/L）39.69±11.07 41.09±13.26 0.41 0.682總膽紅素/（μmol/L）13.86±3.51 13.48±3.04 0.36 0.718肌酐/（μmol/L）86.31±14.15 85.44±12.27 0.20 0.838尿酸/（mmol/L）0.35±0.07 0.38±0.06 0.61 0.544 WBC/（×109/L）8.83±2.85 9.07±2.69 0.28 0.780 NEU/（×109/L）6.12±1.97 6.35±1.88 0.39 0.699組別術后無出血組（n=123）術后出血組（n=12）t值P值LYM/（×109/L）3.26±1.05 3.35±0.99 0.28 0.776 PLT/（×109/L）151.38±15.69 109.77±11.25 8.95 0.000 MON/（×109/L）0.48±0.15 0.50±0.16 0.44 0.662 RBC/（×1012/L）5.06±1.63 5.31±1.59 0.51 0.612血清PCT/（ng/mL）0.33±0.06 0.47±0.04 29.38 0.000 CRP/（ng/mL）62.19±17.28 108.53±27.59 8.35 0.000

2.4 影響胃間質瘤患者ESD 術后出血的多因素Logistic回歸分析

以胃間質瘤患者ESD 術后是否出血作為因變量，有統計學意義的變量為自變量進行多因素Logistic 回歸分析（α入=0.05，α出=0.10），結果顯示：高血壓、糖尿病、血清PCT、CRP 和PLT 是胃間質瘤患者ESD術后出血的獨立危險因素1.792、2.089和0.310，均P＜0.05）。見表3。

表3 影響胃間質瘤患者ESD術后出血的多因素Logistic回歸分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis of affecting bleeding after ESD in patients with gastric stromal tumors

3 討論

胃間質瘤起源于胃間質干細胞，已知腫瘤免疫逃逸、胃腸道微生物菌群失調、促癌基因突變活化以及凝血異常等因素均與胃間質瘤的發生發展密切相關[10-12]。目前，胃間質瘤的治療以ESD為主，但是會引起術后出血，嚴重影響ESD在胃間質瘤中的臨床應用[13]。因此，對影響ESD術后出血的因素進行深入探究，有利于評估胃間質瘤患者ESD 術后出血的風險，還可降低ESD術后出血的發生率。

本研究顯示，高血壓、糖尿病、PLT、血清PCT和CRP 是胃間質瘤患者ESD 術后出血的獨立危險因素。VRIGKOU 等[14]以及PATTI 等[15]研究發現，高血壓和糖尿病患者的凝血和止血功能異常。因此，胃間質瘤患者合并高血壓或者糖尿病，在ESD治療過程中可能因凝血和止血功能異常而發生術后出血[15]。PLT是凝血系統中的重要調節細胞，其分泌產生的凝血酶可以催化纖維原轉化成纖維蛋白，纖維蛋白彼此交聯成網狀，使得血液凝固[16]。同時，PLT通過變形運動和遷移運動轉移至出血點，PLT 之間再彼此聚集成團，堵塞出血點，從而起到凝血作用[17]。因此，PLT水平較低的患者ESD術后易發生出血。PCT的活性形式為降鈣素，其在鈣離子平衡的調節中發揮著重要作用。鈣離子是凝血致活酶的輔酶因子，其酶活性的激活依賴于鈣離子，PCT水平紊亂會導致患者凝血功能異常[18-19]。已有研究[20]顯示，CRP能夠活化PLT活性。由于PLT是凝血過程中的主要效應細胞，CRP異常升高會導致胃間質瘤患者ESD 術后凝血功能異常。同時，CRP升高會促進患者體內炎癥反應發展[21]，炎癥反應過程中釋放大量白細胞介素和腫瘤壞死因子等，這些炎癥因子會對組織細胞造成損傷，導致組織細胞代謝功能和修復功能異常。ESD治療過程中會造成組織損傷，若無法及時修復，則易導致術后出血。

綜上所述，ESD 治療的術后出血發生率為8.89%，高血壓、糖尿病、PLT、血清PCT 和CRP 水平是胃間質瘤患者ESD術后出血的獨立危險因素。