硬膜外麻醉分娩鎮痛在瘢痕子宮陰道試產中的應用

周麗蓉

撫州市臨川第一人民醫院 (江西撫州 344100)

瘢痕子宮是產科臨床常見的問題，其成因有多種因素，包括產科既往剖宮產史、婦科子宮肌瘤剔除術史、子宮穿孔史、子宮破裂史等。瘢痕子宮會嚴重影響再次妊娠孕期、再次分娩方式的選擇[1]。當前，瘢痕子宮產婦再次分娩選擇陰道試產已成為一種趨勢，可有效降低剖宮產率，避免母嬰各種并發癥。但是，陰道試產過程中常常伴有劇烈的痛感，不僅會影響分娩順利進行，也會增加母嬰不良結局發生風險[2-3]。導樂分娩鎮痛儀屬于物理分娩鎮痛手段，能有效減輕產婦分娩痛感，但在耐受力較差的產婦中達不到預期的鎮痛效果。硬膜外麻醉分娩鎮痛可通過留置導管在硬膜外腔，然后注射藥物達到硬膜外麻醉的效果，可有效緩解產婦分娩痛感[4]。基于此，本研究旨在探討硬膜外麻醉分娩鎮痛在瘢痕子宮陰道試產中的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年9月至2019年8月我院收治的實施導樂分娩鎮痛儀鎮痛方案的31例瘢痕子宮妊娠陰道試產產婦的臨床資料，將其納入對照組，收集同期收治的實施硬膜外麻醉分娩鎮痛方案的31例瘢痕子宮妊娠陰道試產產婦的臨床資料，將其納入試驗組。對照組年齡22～38歲，平均(28.45±2.13)歲；孕周37～41周，平均(39.12±0.89)周；孕次1～3次，平均(2.02±0.23)次；產次1～3次，平均(2.12±0.15)次。試驗組年齡23～36歲，平均(28.17±2.34)歲；孕周38～41周，平均(39.24±0.93)周；孕次1～3次，平均(2.07±0.25)次；產次1～3次，平均(2.15±0.17)次。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究涉及方法均嚴格遵照醫學倫理委員會相關性規定，且均征得納入研究的對象及其家屬的同意。 納入標準：臨床均經超聲檢查顯示孕婦為瘢痕子宮；臨床資料完整；具有陰道分娩適應證，超聲結果顯示子宮下段瘢痕前壁瘢痕厚度為2～4 mm，雙頂徑不足9.5 cm，宮高+腹圍不足144 cm；既往子宮切口未行子宮下段與子宮體縱切。排除標準：合并重要器官功能障礙；存在凝血功能障礙；存在藥物過敏史；下肢運動功能障礙；羊水過多或過少者。

1.2 方法

對照組實施導樂分娩鎮痛儀進行鎮痛，具體為：在宮口開至2指時使用廣州三瑞醫療器械有限公司生產的導樂分娩鎮痛儀(SRL998A) 將A、B 組傳導貼分別粘貼于產婦左手雙手橈神經虎口部和右手正中神經腕部橫紋向心源 4 cm 處，C、D 組傳導貼軸貼于 T10～L1的位置(由臍部水平劃線至腰椎、脊椎兩側各旁開3 cm，將第一組傳導貼的底端軸貼于臍水平線上 5 cm 處，第二組傳導貼距第一組垂直向下5 cm處軸貼)，可使用膠帶軸貼好，防止脫落；按治療參數調整電流強度以引起肌肉微微顫動為宜，手部為 8～15 Hz，腰部為20～40 Hz，直至宮口全開后停用；宮縮期間要求產婦躺于病房床上，助產護士關注產婦宮縮時長、強度、間歇時間及宮口擴張情況，以及監測胎兒胎心、胎頭下降等情況；觀察產婦的血壓及二便情況，告知產婦應適當飲食以保持生產時的體力；產婦宮頸口開4～5指時進入待產室待產，進入第二產程后將產婦送入產房常規仰臥位生產。在生產過程中，助產護士密切關注胎兒胎心，指導產婦科學呼吸、用力，以及告知產婦分娩的要領，協助產婦生產；第三產程時，助產護士在胎兒娩出后清理胎兒呼吸道、臍帶，協助胎盤娩出并檢查胎盤胎膜，檢查產婦軟產道情況，注意預防產婦產后出血。

試驗組實施硬膜外麻醉分娩鎮痛：在宮口開至2指時，產婦取左側臥位，常規消毒后，在L2-3椎間隙行硬膜外穿刺，穿刺成功后向硬膜外腔頭端置入硬膜外導管3.5 cm，檢查無誤后向硬膜外腔首次推注0.6%利多卡因注射液(河北天成藥業有限公司，國藥準字H13022313，規格 5 ml︰0.1 g)3 ml為硬膜外試驗劑量，觀察5 min后，確定導管在硬膜外腔且麻醉阻滯平面在T10以下，隨后在硬膜外導管處連接配置好的硬膜外鎮痛泵，泵內為0.1%羅哌卡因(齊魯制藥有限公司，國藥準字H20052716，規格 10 ml︰75 mg)與2 μg/ml枸櫞酸舒芬太尼注射液(江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20203653，規格 10 ml︰50 μg)混合液100 ml，設置滴注速度為6～8 ml/h ，自控藥量為3～5 ml/次，鎖定時間10 min，總限定劑量為20 ml/h，分娩期間由產科醫師會根據該產婦產程進展狀況決定繼續使用鎮痛泵，分娩結束后由麻醉科專科人員拔除鎮痛用硬膜外導管，第一、二、三產程操作同對照組。

1.3 評價指標

統計并比較兩組產程時間(第一產程、第二產程、第三產程時間)；比較兩組中轉剖宮產率、母嬰不良妊娠結局(胎兒宮內窘迫、子宮破裂、軟產道損傷)發生情況。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 兩組產程時間比較

試驗組第一、第二產程時間均比對照組短，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組第三產程時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組產程時間比較

2.2 兩組中轉剖宮產率比較

試驗組中轉剖宮產率為3.23%(1/31)低于對照組25.81%(8/31)，差異有統計學意義(χ2=4.679，P=0.031)。

2.3 兩組母嬰不良結局比較

兩組母嬰不良結局總發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組母嬰不良結局比較[例(%)]

3 討論

近年來，隨著剖宮產率的升高及二胎政策的放開，我國瘢痕子宮再次妊娠率也大大提高。再次選擇剖宮產手術，會加大感染、損傷、加重臟器粘連以及切口愈合不良等手術并發癥的發生率，影響產婦身心健康。雖然瘢痕子宮再次妊娠選擇陰道分娩可能發生子宮破裂，但經臨床調查顯示，其發生率較低，且有相關文獻指出，符合陰道分娩適應證瘢痕妊娠產婦進行陰道分娩，其可行性及安全性較為可觀[5-6]。

在陰道試產過程中，會伴隨較為劇烈的疼痛感，若不采取有效的干預措施緩解分娩痛感，會明顯加大產婦痛苦量及延長產程時間，增加產婦中轉剖宮產率及不良妊娠結局發生風險，嚴重威脅母嬰健康。因此，在陰道試產過程中實施相應的分娩鎮痛來保證產婦分娩的安全性和舒適性、確保產婦順利分娩十分必要。導樂分娩鎮痛儀是臨床常用的分娩鎮痛手段，其是通過儀器發射一定頻率的脈沖電，對產婦的雙手穴位進行刺激，刺激大腦中樞系統中對應的腦功能區域生成并分泌大量的內源性鎮痛物質阿片肽，從而啟動機體本身的鎮痛系統，阻斷子宮體和產道之間的中樞神經信息傳導路徑，對交感神經活動以及疼痛應激反應產生抑制作用，控制疼痛在耐受范圍內[7]。但是經臨床實踐發現，在耐受力較弱的產婦中使用導樂分娩鎮痛儀起不到有效的鎮痛效果，產程時間仍較長，臨床應用具有一定的局限性。硬膜外自然分娩鎮痛是目前鎮痛效果最可靠，使用最廣泛，最可行的分娩鎮痛方法。

本研結果顯示，試驗組第一、第二產程時間較短、中轉剖宮產率低于對照組，表明瘢痕子宮產婦陰道試產中采用硬膜外麻醉分娩鎮痛方式，可更好地縮短第一、第二產程時間以及降低中轉剖宮產率。其原因為，宮頸擴張、收縮均可引起分娩時疼痛劇烈，而硬膜外自然分娩鎮痛模式下通過在硬膜外腔利用鎮痛泵持續泵注合適濃度羅哌卡因及舒芬太尼，其中羅哌卡因屬于長效酰胺類局部麻醉藥，具有麻醉和鎮痛雙重效應，且毒性低，對產婦子宮胎盤血流影響較小，鎮痛效果較為理想；而舒芬太尼是高選擇性阿片受體激動劑，可起到較好的鎮痛效果[8]。泵注鎮痛藥物作用于神經纖維可有效阻斷支配子宮、宮頸向大腦傳導的感覺神經，而不阻斷支配子宮收縮和正常活動的運動神經，可使宮頸平滑肌松弛、軟化，減少宮頸擴張產生的沖動，從而降低產婦宮頸擴張、收縮痛感，從而可以很大程度地減少產婦對于產程疼痛的不良體驗感，產婦能充分保存體力來配合分娩，利于保證分娩的順利進行，進而有效縮短第一、第二產程時間及中轉剖宮產率[9-10]。本研究結果顯示，試驗組母嬰不良結局總發生率與對照組比較無差異，分析可能與本研究中納入樣本量較少有關，后期需納入更多的樣本分析對不良妊娠結局的影響。

綜上所述，瘢痕子宮產婦陰道試產中采用硬膜外麻醉分娩鎮痛方式，可有效縮短第一、第二產程時間以及降低中轉剖宮產率。