腰大池 -?腹腔分流術治療腦積水的療效觀察

張克東

（高臺縣人民醫院神經外科，甘肅 張掖 734300）

腦積水是一種因各種原因導致腦脊液分泌、流動或吸收障礙，從而在腦中大量積蓄的常見疾病，嚴重影響患者的生活質量。目前，腦積水的治療以手術為主，其中腦室 -?腹腔分流術通過另建腦髓液循環通路，對腦脊液進行分流改道，將超過正常腦室量的腦脊液引流至腹腔，從而降低顱內壓，改善患者臨床癥狀，降低死亡率，但由于手術步驟復雜，操作路徑長，對患者損傷大，易造成術后感染，增加患者痛苦[1]。腰大池 -?腹腔分流術利用腦室與脊髓蛛網膜下腔相通的生理特點，通過可調壓的單向閥門將適量的腦脊液從腦室經椎管分流至腹腔，再經由腹膜吸收，更加符合腦脊液生理循環特點，可縮短分流管道，且其在腦組織外操作避免了顱內的各種并發癥[2]。本研究旨在探討腰大池腹腔分流術對腦積水患者血清神經元特異性烯醇化酶（NSE）、中樞神經特異性蛋白（S100β）水平的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 依據隨機數字表法將2016年2月至2020年2月高臺縣人民醫院收治的72例腦積水患者分為參照組與研究組，各36例。參照組患者中女性16例，男性20例；年齡23～65歲，平均（46.23±10.16）歲；病程3～78 d，平均（36.27±16.98） d；疾病類型：正常壓性22例，高壓性14例；發病原因：蛛網膜下腔出血12例，腦外傷19例，腦室出血5例。研究組患者中女性17例，男性19例；年齡23～67歲，平均（46.20±10.19）歲；病程3～78 d，平均（36.31±16.95） d；疾病類型：正常壓性23例，高壓性13例；發病原因：蛛網膜下腔出血12例，腦外傷20例，腦室出血4例。兩組患者一般資料經對比，差異無統計學意義（P > 0.05），組間具有可比性。納入標準：符合《顱腦創傷后腦積水診治中國專家共識》[3]中的相關診斷標準者；經臨床癥狀、影像學、實驗室檢查確診者；術前無發熱且腦脊液檢查未見明顯異常者等。排除標準：梗阻性腦積水、顱內感染性疾病者；合并硬膜外血腫、硬膜下血腫、精神異常、肝腎功能異常或無法耐受手術治療者等。患者或家屬對本研究知情同意，且本研究經院內醫學倫理委員會審核批準。

1.2 方法 兩組患者術前均行腰椎穿刺檢查，證實無顱內感染，給予抗生素行抗感染治療，于全麻下進行手術。參照組患者應用腦室 -?腹腔分流術治療，操作步驟：患者取左側臥位，保證頭、胸、腹在一條直線上，選擇冠狀線縫和中線旁各2.5 cm的額角為腦室端穿刺點，沿平行正中矢狀線向兩外耳道假象連線方向進針，將可調壓分流管進入5 cm，穿刺成功后測量腦室端腦脊液壓力，行皮下隧道穿刺，腹腔端在臍旁上2 cm部位開口，于陶氏腔中放置分流管腹腔端，進入15～20 cm，將腹腔、腦室端分流管相連接。研究組患者應用腰大池 -?腹腔分流術治療，操作步驟：患者取左側臥位，以腰3/4或上下椎間隙為穿刺部位，以切皮刀切開0.5 cm，斜面向上進針4 cm，將可調壓分流管置于椎管的腰大池內4 cm處，腦脊液流出后撤出針芯；作腹部切口，分層切開，掀起腹膜置入分流管，再將分流管導入腹側切口內，剪去剩余分流管，連接遠近端分流管與體外分流閥門，利用絲線結扎、固定。兩組患者圍手術期均給予抗生素輔助治療，術后觀察至出院，并隨訪6個月。

1.3 觀察指標 ①術后6個月臨床療效。顯效：腦室大小正常，腦室水腫明顯減輕，美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）[4]評分減少≥?46%，臨床癥狀基本消失；有效：腦室明顯減小，腦室水腫減輕，NIHSS評分減少18% ～ 45%，臨床癥狀明顯好轉；無效：未達上述標準。總有效率=顯效率+有效率。②分別采用NIHSS、日常生活能力量表（ADL）[5]評分評定兩組患者術前與術后3、6個月神經功能與生活能力，其中NIHSS評分總分42分，評分越低提示神經功能越好；ADL評分總分100分，分數越高患者自理能力越好。③分別于術前、術后7 d采集兩組患者空腹靜脈血3 mL，以3 500 r/min的轉速離心5 min后取血清，采用酶聯免疫吸附法檢測血清NSE、S100β水平。④術后6個月并發癥（硬膜下出血、顱內感染、分流功能障礙）發生情況。

1.4 統計學方法 應用 SPSS 22.0統計軟件分析數據，計數資料以[ 例(%)]表示，行χ2檢驗；計量資料以(±s?)表示，兩組間比較行t檢驗，多時間點計量資料比較采用重復測量方差分析。以P < 0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效 術后6個月兩組患者臨床總有效率比較，差異無統計學意義（P > 0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[ 例(%)]

2.2 NIHSS、ADL評分 與術前比，術后3、6個月兩組患者NIHSS評分均逐漸降低，且術后各時間點研究組顯著低于參照組；兩組患者ADL評分均逐漸升高，且術后各時間點研究組顯著高于參照組，差異均有統計學意義（均P < 0.05），見表2。

表2 兩組患者NIHSS、ADL評分比較( ?±s?, 分)

表2 兩組患者NIHSS、ADL評分比較( ?±s?, 分)

注：與術前比，*P < 0.05；與術后3個月比，#P < 0.05。NIHSS：美國國立衛生研究院卒中量表；ADL：日常生活能力量表。

組別 例數 NIHSS評分ADL評分術前 術后3個月 術后6個月 術前 術后3個月 術后6個月參照組 36 24.05±4.61 20.56±3.74* 17.82±2.87*# 26.34±3.67 50.87±6.23* 67.93±7.34*#研究組 36 23.98±4.67 16.71±3.10* 10.71±2.15*# 26.18±3.70 61.98±7.23* 85.21±9.39*#t值 0.064 4.755 11.896 0.184 6.985 8.699 P值 > 0.05 < 0.05 < 0.05 > 0.05 < 0.05 < 0.05

2.3 血清NSE、S100β水平 與術前比，術后7 d兩組患者血清NSE、S100β水平均顯著降低，且研究組顯著低于參照組，差異均有統計學意義（均P < 0.05），見表3。

表3 兩組患者血清NSE、S100β水平比較( ?±s?, μg/L)

表3 兩組患者血清NSE、S100β水平比較( ?±s?, μg/L)

注：與術前比，*P < 0.05。NSE：神經元特異性烯醇化酶；S100β：中樞神經特異性蛋白。

組別 例數 NSE S100β術前 術后7 d 術前 術后7 d參照組 36 32.54±4.76 24.71±3.55* 2.16±0.51 1.54±0.36*研究組 36 32.80±4.71 18.45±3.07* 2.19±0.48 1.32±0.23*t值 0.233 8.003 0.257 3.090 P值 > 0.05 < 0.05 > 0.05 < 0.05

2.4 并發癥 術后6個月研究組患者并發癥總發生率顯著低于參照組，差異有統計學意義（P < 0.05），見表4。

表4 兩組患者并發癥發生率比較[ 例(%)]

3 討論

腦積水多見于各種顱腦外傷后腦脊液吸收障礙、循環受阻或分泌過多，造成腦室系統進行性擴張或蛛網膜下腔擴張，按壓力可分為高顱壓性腦積水和正常顱壓腦積水，根據腦脊液動力學可分為交通性和梗阻性。目前，臨床上多采取手術治療腦積水，目的是清除腦積水，改善神經功能。腦室 -?腹腔分流術適用于各種類型的腦積水，但術后并發癥發生率較高，常見為硬膜下出血、顱內感染、分流功能障礙等，原因在于術中穿刺多采取盲穿法，會形成穿刺損傷，繼而導致硬膜下出血風險加大，顱內感染率升高，而顱內碎血凝塊會導致分流管受阻[6]。

腰大池 -?腹腔分流術將腰部蛛網膜下腔腦脊液分流至腹腔，不需要穿刺腦組織，可靈活選擇合適長度的分流管，且手術時間短，可有效減少出血、感染、分流障礙等并發癥的發生[7]。本研究結果顯示，術后6個月兩組患者臨床總有效率相比，差異無統計學意義；研究組患者NIHSS評分、并發癥總發生率均顯著低于參照組，而ADL評分顯著高于參照組，提示腰大池 -?腹腔分流術與腦室腹腔分流術的療效相當，但在改善腦積水患者神經功能與生活質量方面更優，且安全性較高。

一旦神經元受損，NSE便會通過受損的血腦屏障進入血液，其水平與神經功能缺損程度呈正相關；S100β蛋白主要由星型膠質細胞和少突膠質細胞產生，正常情況下在外周血中含量很低，但當血腦屏障被破壞時，其可經損傷的細胞釋放，從外周血中可以檢出。腰大池 -?腹腔分流術在腦組織外操作，可避免顱內出血、癲癇及神經功能障礙等并發癥的發生，從而促進患者神經功能的恢復[8]。本研究結果顯示，研究組患者血清NSE、S100β水平均顯著低于參照組，提示腰大池 -?腹腔分流術可以加快腦積水患者神經功能恢復。

綜上，腰大池 -?腹腔分流術可有效改善腦積水患者神經功能，提升生活質量水平，且安全性較高，值得臨床推廣應用。