兒童弱視158例綜合治療的階段性療效分析

張瑞芳，常紅娟，薛松梅

作者單位：新鄉醫學院護理學院，河南新鄉453003

弱視（Amblyopia）是指視覺發育期由于單眼斜 視、未矯正的屈光參差、高度屈光不正及形覺剝奪引起的單眼或雙眼最佳矯正視力低于相應年齡的視力，或雙眼視力相差2行及以上，視力較低眼為弱視。如果兒童弱視早期未能及時得到篩查發現并進行有效的治療，成年后將很難獲得正常的視功能（如視力、視野、色覺、暗適應、立體視覺及對比敏感度等），其學習、工作，甚至健康相關生活質量（HRQL）勢必會受到影響。兒童弱視的治療越來越受到眼科專家、學者的重視，治療方法層出不窮。目前臨床上使用最多的是將屈光矯正、遮蓋治療、增視訓練和藥物治療這四種方法結合運用的綜合療法，并取得了較好的效果。為進一步探討綜合療法對不同年齡組、不同弱視程度的兒童治療效果的影響，本研究對弱視兒童158例進行治療并觀察各階段療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年2—5月于新鄉醫學院第三附屬醫院眼科就診的弱視兒童158例為研究對象，男86例、女72例，年齡（4.65±1.12）歲，范圍為3～12歲。弱視類型：屈光參差51例，屈光不正107例。納入標準：（1）依據中華醫學會眼科學分會斜視與小兒眼科學組2011年制定的診斷標準，由眼科醫師檢查后確定為弱視的兒童；（2）年齡范圍為3～12歲。排除標準：（1）有溝通障礙者；（2）有先天性疾病或遺傳性疾病而影響視力者。本研究經新鄉醫學院倫理委員會批準（XYLL-2018-B003），調查對象均自愿參加，病兒監護人簽署知情同意書。如果病兒兩只眼睛都符合納入標準（本研究17例病兒雙眼符合納入標準），則用擲硬幣法（正面、反面分別指定為右眼、左眼），隨機選擇一只眼睛納入研究。

1.2 研究方法

所有病兒均實施弱視綜合治療，即將屈光矯正、遮蓋治療、弱視訓練、藥物治療相結合，3個月為1個階段，共4個階段，即T1～T4，記錄每名病兒在各治療階段后的矯正視力。方法如下：（1）檢查方法：采用國際標準視力表檢查視力，并對所有病兒進行眼壓、眼位、同視機、注視性質等檢查。采用1%硫酸阿托品眼用凝膠（沈陽興齊眼藥股份有限公司）涂抹雙眼進行散瞳，3次/天，持續3 d，或2次/天，持續5 d，然后采用電腦對病兒弱視眼進行驗光，之后采用視網膜檢影驗光，瞳孔恢復3周后，進行復驗，并記錄檢查結果。（2）治療方法：根據病兒散瞳驗光結果為其合理配置眼鏡。病兒在堅持配戴眼鏡的情況下，根據每個病兒情況，選擇個體化綜合訓練方式：（1）同視機訓練：刺激弱視眼的中央凹，在充分遮擋優勢眼的同時，使弱視眼視力提高到一定程度；在獲得視覺后，同視機幫助病兒雙眼融合活動從自發感知、融合到建立立體視覺。（2）精細目力訓練：遮擋病兒優勢眼，迫使病兒弱視眼聚焦于細小觀察對象，弱視眼中被抑制的感光細胞受到刺激，進而提升病兒視覺中樞感受性。（3）遮蓋療法：遮蓋病兒優勢眼，為弱視眼提供適當的視覺刺激或對其提出特定的視覺功能要求，加速其視力的改善。（4）多頻紅光閃爍法：利用紅色的光線和閃爍的模式，不斷刺激患眼視網膜黃斑區，以促進視網膜黃斑區中心凹錐體細胞感光能力，進而改善病兒視力。治療2個階段后，采用1%硫酸阿托品眼用凝膠涂抹雙眼進行散瞳，然后按照病兒屈光度變化，對眼鏡進行及時調換。散瞳期間注意不能進行弱視訓練。

1.3 療效判定

記錄T1、T2、T3、T4階段治療后的矯正視力，并對各階段的療效進行統計分析。臨床療效評價標準為基本痊愈：矯正視力提高≥0.9；進步：視力提高≥2行；無效：視力不變、退步或僅提高1行。

2 結果

2.1 弱視兒童治療時間與弱視療效的關系

2.1.1

4個階段視力進步行數比較經球型校正后做整體分析，病兒T1、T2、T3、T4各階段視力進步行數差異有統計學意義（校正后

F

=216.924，

P

＜0.001），進一步兩兩比較，均差異有統計學意義（均

P

＜0.01），這說明視力進步行數隨著時間的推移在不斷的增加。見表1。

表1 弱視兒童158例各階段視力進步行數比較/（行，±s）

2.1.2

4個階段有效率對比經4個階段治療后，158例病兒T3與T2、T4與T3階段總有效率差異有統計學意義（均

P

＜0.001）。見表2。

表2 弱視兒童158例4個階段有效率對比/例（%）

2.2 弱視兒童年齡與療效的關系

按照年齡將病人分為幼兒期（3～4歲）、學齡前期（＞4～7歲）、學齡期（＞7～12歲），T1、T2階段綜合療法對不同年齡組的治療效果差異無統計學意義（均

P

＞0.05）；T3、T4階段，該治療方式對不同年齡組的弱視治療效果差異有統計學意義（均

P

＜0.05），Spearman相關性檢驗結果顯示，弱視療效與年齡呈負相關，即年齡越大，療效 越 差（

r

=-0.164，

P

＜0.05；

r

=-0.180，

P

＜0.05），見表3。

表3 弱視兒童158例年齡與療效的相關性分析/例

2.3 弱視兒童弱視程度與療效的關系

按照弱視程度將兒童分為輕度、中度和重度組，T1、T2階段不同弱視程度組的治療效果差異無統計學意義（均

P

＞0.05）。T3、T4階段，不同弱視程度組的治療效果不同（均

P

＜0.05），Spearman檢驗結果顯示，弱視療效與弱視程度呈負相關，即弱視程度越重，療效越差（

r

=-0.201，

P

＜0.05；

r

=-0.304，

P

＜0.05），見表4。

表4 弱視兒童158例弱視程度與療效的相關性分析/例

3 討論

我國兒童青少年視力問題呈高發和低齡化趨勢，嚴重影響兒童、青少年的身心健康，已成為全社會關注的焦點。弱視是影響兒童視覺發育的常見疾病之一，是導致兒童單眼視力損害的主要原因。弱視是指視力下降并伴有一個或多個已知的弱視因素，如斜視、屈光參差、屈光不正和白內障等，而其危險因素主要包括早產或低體質量、弱視家族史、遺傳因素、環境因素及微量元素缺乏等。

本研究根據每個病兒的弱視類型、弱視程度、年齡等不同情況，制定了個體化綜合治療方案。結果顯示，弱視病兒矯正視力進步行數并不是均勻一致的提高，但經過12個月的系統治療，各階段進步行數均差異有統計學意義（均

P

＜0.05），T2比TI階段比較，視力進步0.978行（

P

＜0.01），T3與T2階段比較，視力進步0.91行（

P

＜0.01），T4與T3階段比較，視力進步0.93行（

P

＜0.01），且4個階段療效在不斷提高，T3與T2、T4與T3階段差異有統計學意義（均

P

＜0.001），這與之前研究結果一致。在臨床工作中，發現有些家長因為短期內或某一個階段弱視的治療效果不明顯而沮喪、懷疑，甚至放棄治療，所以，醫生在初次接診時，應告知家長及病兒弱視治療是一個長期的過程，在某一階段視力提高的比較快，而在其他某階段可能沒有太大變化，但只要堅持治療，治療效果在不斷的提高，即使視力恢復正常，也要堅持復診，以防復發。與此同時，該研究通過對年齡以及弱視程度進行分層，探討與療效的相關性，結果顯示，T1、T2階段綜合療法對不同年齡組的弱視療效差異無統計學意義（均

P

＞0.05）；T3、T4階段，該種治療方式對不同年齡組的弱視治療效果不同（均

P

＜0.05），低年齡組的治療效果優于高年齡組的治療效果。隨著兒童年齡的增長，學齡期病兒的療效明顯低于幼兒期及學齡前期，這可能是由于大腦可塑性在兒童早期達到高峰，之后逐漸下降，且學齡期病兒自主意識及活動能力相對較強，有較差的依從性。盡管年齡較大的兒童（即7～12歲的兒童）與年齡較小的兒童相比，治療效果有所降低，但治療后的平均視力仍有改善，有些人療效反應顯著。就弱視程度而言，T1、T2階段綜合療法對不同弱視程度組的弱視療效差異無統計學意義（均

P

＞

0.05

），T3、T4階段，該治療方式對不同弱視程度組的弱視治療效果不同（均

P

＜0.05），輕度弱視組的治療效果優于重度弱視組的治療效果。國內學者唐文婷、呂建芳等研究也證實，弱視的療效與病人年齡、弱視程度等因素關系密切，大齡、重度弱視兒童的治療效果較差，其原因在于弱視程度越重者，其中樞抑制也越嚴重。即使如此，大齡、重度弱視病兒也要積極治療，雖然效果相對較差，但視力水平或多或少都在提高，至少也有可能恢復一定程度的立體視覺。因此，弱視治療的關鍵是要早篩查、早發現，早期治療。

2018年8月份教育部等八部門印發的《綜合防控兒童青少年近視實施方案》中提出，2019年起，我國0～6歲兒童每年眼保健和視力檢查覆蓋率達90%以上，這對于弱視的早期診斷十分有利。確診為弱視后，學校與醫院要及時通知家屬，并告知弱視相關知識以及治療失敗后對生活、學習、工作的不利影響，使病兒盡早開始治療，減少治療失敗給病人帶來的終生缺陷。

本研究的局限性在于單臂臨床試驗，缺乏對照組，在以后的研究中，開展多中心、高質量的隨機對照研究，進一步驗證綜合治療方法對弱視階段性療效的影響。