骨代謝指標與圍絕經期骨質疏松病人發生相關性骨折的多因素研究

王彥英，王淑，王麗萍，李冰，宋莎莎

作者單位：濮陽市第三人民醫院婦產科，河南濮陽457000

骨質疏松是一種常見的臨床疾病，其特征是骨丟失和骨微結構破壞，是易于骨折的代謝性骨病綜合征，在圍絕經期婦女中常見。圍絕經期婦女由于性激素水平的紊亂，骨代謝異常，骨質吸收快于其生成過程，使骨質大量丟失而發生疏松癥狀，以致微小的創傷就可發生骨折。骨代謝生化指標在臨床上經常用于動態監測骨代謝，其高水平表達反映了骨轉換增加與骨丟失之間的關系，可監測骨質疏松骨折的風險。骨密度雖然可以診斷骨質疏松，但對即時骨代謝情況不能及時檢測到，但骨代謝指標則可以及時反映。為代謝性骨病的診斷、治療及預測骨折的危險性提供了參考。本研究旨在探討骨代謝相關指標與圍絕經期骨質疏松病人發生骨質疏松相關性骨折的關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取濮陽市第三人民醫院收治的44例圍絕經期骨質疏松且發生骨折的病人作為病例組、選取80例圍絕經期骨質疏松但是未發生骨折的病人作為對照組（由于對照病例很多，本研究按1∶2的比例進行樣本量設計），病例收集時間2015年10月至2018年5月。病例組年齡（53.3±1.4）歲，范圍為47～56歲，體質量指數（BMI）（24.9±2.1）kg/m；其中腰椎骨折14例、髖部骨折24例、胸椎骨折6例。對照組年齡（53.1±1.8）歲，范圍為45～56歲，BMI（24.7±2.3）kg/m。兩組病人的年齡、BMI比較，差異無統計學意義（

P

＞0.05）。

納入標準：（1）年齡范圍為45～56歲；（2）骨質疏松的診斷標準參考1998年WHO制定的診斷標準：骨密度T值≤-2.5 D值；（3）所有病人處于圍絕經期狀態；（4）骨折部位經X線、CT檢查確診；（5）本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求，獲得研究對象的知情同意。排除標準：（1）骨結核、骨腫瘤；（2）長期使用糖皮質激素類藥物、免疫抑制劑；（3）甲狀腺功能障礙病人；（4）伴有類風濕性關節炎、狼瘡性腎炎等疾病；（5）已經服用了抗骨質疏松相關藥物的病人；（6）合并其他系統的重大疾病。

1.2 資料收集

主要收集病人的年齡、BMI、骨密度、骨折病史、是否參與體育鍛煉、每天的日照時間、吸煙、飲酒、高血壓、糖尿病、血脂異常情況。

1.3 骨代謝指標的檢測

檢測兩組病人血清內Ⅰ型前膠原氨基端前肽（N-terminal propeptide of type procollagen，P1NP）、Ⅰ型膠原羧基端肽β特殊序列（Special sequence of β-carboxyl terminal peptide of typeⅠcollagen，β-CTX）、骨鈣素N端中分子（Osteocalcin N-terminus molecule，N-MID）、25-羥基維生素D［25-hydroxyvitamin D，25-（OH）VitD］水平。

于清晨抽取所有受試者空腹時的靜脈血，用鄰甲酚酞絡合酮法測定P1NP、β-CTX、N-MID、25-（OH）Vit D指標，試劑盒均購自中國中生北控生物科技有限公司，嚴格按照試劑盒說明書進行操作，Cobase601酶標儀購自美國羅氏公司。

2 結果

2.1 病例組和對照組的一般資料比較

兩組年齡、BMI、骨折病史、是否參與體育鍛煉、每天的日照時間、吸煙、飲酒、高血壓、血脂異常均差異無統計學意義（

P

＞0.05）。病例組骨密度低于對照組，糖尿病合并率高于對照組（均

P

＜0.05）。見表1。

表1 兩組圍絕經期骨質疏松的一般資料比較

2.2 病例組和對照組的骨代謝指標比較

病例組血清P1NP、β-CTX的水平高于對照組（

P

＜0.001），25-（OH）VitD水平低于對照組（

P

＜0.001），見表2。

表2 兩組圍絕經期骨質疏松骨代謝指標比較/（μg/L，±s）

2.3 圍絕經期骨質疏松發生骨折的影響因素分析（logistic回歸）

建立非條件logistic回歸模型，以本研究資料為樣本，以圍絕經期骨質疏松發生骨折狀況為因變量，賦值1=發生骨折，0=否。以前述單因素分析（表1，2）中

P

＜0.10的指標為自變量。初選骨密度等7個指標作為自變量。此外，為提高統計效率并使回歸結果清晰，將部分為連續數值的自變量，參考兩組總均值進行分段（分層），轉化成兩分類變量。回歸過程采用逐步后退法，以進行自變量的選擇和剔除，設定

α

=0.10，

α

=0.05。最終共有5個變量被保留入回歸方程（

P

＜0.05，

OR

＞1）。提示：血清P1NP、β-CTX的水平升高、25-（OH）VitD水平降低、骨密度降低、合并糖尿病是圍絕經期骨質疏松發生骨折的獨立危險因素（

P

＜0.05）。見表3。

表3 圍絕經期骨質疏松發生骨折的logistic回歸分析結果

3 討論

圍絕經期婦女由于卵巢功能下降，體內內分泌失調，性激素特別是雌激素水平降低，使其抑制破骨細胞的作用減弱，骨合成減少，而骨吸收增加，骨質疏松和骨折發生率增加。發現圍絕經期婦女骨質疏松并發骨折的因素有利于早期預防及治療，對更年期女性生活質量的改善具有指導意義。

本研究結果顯示，病例組和對照組的年齡、BMI、骨折病史、是否參與體育鍛煉、每天的日照時間、吸煙、飲酒、高血壓、血脂異常均差異無統計學意義。提示上述因素不是圍絕經期骨質疏松發生的危險因素。此外，病例組糖尿病合并發生率高于對照組，提示糖尿病可能是圍手術期骨質疏松發生的危險因素之一。分析的原因是由高血糖引起的滲透性利尿，使鈣和磷的排泄增加，使血鈣濃度降低，從而增強了溶骨作用。

骨密度被絕大多數學者認為與骨質疏松相關性骨折關系密切，即骨密度下降，則發生骨質疏松性骨折的風險就會增加。有學者報道了骨密度、BMI與骨質疏松癥的關聯性及其對骨折的預測。如何躍輝等發現絕經后婦女的骨密度與體質量指數存在正相關關系，病例組的骨密度明顯低于對照組。分析的原因是，骨折發生后，機體受到一定刺激產生一些白細胞介素等細胞因子，從而導致破骨細胞的分化程度、活性加強，加快骨轉換，嚴重的骨形成與吸收失衡狀態將導致骨密度降低。

骨代謝生化指標比起骨密度與可象征骨折風險的因素來說，更具參考價值，被用作反映骨形成與吸收的指標物。可用于評價骨重塑活性。研究結果表明，病例組病人的血清P1NP和β-CTX水平明顯高于對照組。在形成纖維時，P1NP與Ⅰ型膠原分子等比例進入血液循環，P1NP水平可代表Ⅰ型膠原的含量，P1NP增多時，Ⅰ型膠原含量也變多，骨轉換過程加快。當破骨細胞活性增強時，Ⅰ型膠原降解也加快，而β-CTX是Ⅰ型膠原降解的產物，其水平也明顯增大。王福斌、陳劍明研究發現，在骨密度水平相近骨質疏松病人中，P1NP、β-CTX的增高及P1NP、β-CTX水平的降低可能代表著骨質疏松相關性骨折的風險增高。

作為由成骨細胞所合成的結構蛋白，N-MID經翻譯后加工可形成羧化骨鈣素，后者可參與骨骼的發育過程。人體中99%的鈣以羥磷灰石晶體的形式存在于骨骼中，被當做一種鈣儲庫。維生素D可以使機體吸收大量的鈣，并促進骨骼礦化。圍絕經后骨質疏松骨折與血清25-（OH）VitD具有相關性。雖然圍絕經后骨質疏松骨折病人在骨轉換方面有所不同，但是抗骨質疏松治療仍然有足夠的鈣為骨折的愈合提供基質。經logistic回歸分析，血清P1NP、β-CTX的水平升高、25-（OH）VitD水平降低、骨密度降低、合并糖尿病是圍絕經期骨質疏松發生骨折的獨立危險因素。

有研究表明，骨代謝標志物P1NP、25-（OH）VitD能夠很好地預測絕經后骨質疏松腰骨折風險，骨密度預測骨質疏松骨折風險具有一定局限性。該院不僅對這些骨代謝指標進行了檢測分析，還排除了年齡、BMI、骨折病史、是否參與體育鍛煉、每天的日照時間、吸煙、飲酒、高血壓、血脂異常對研究的影響，使檢測結果有跡可循。本試驗雖然取得了理想的實驗結果，但本研究包括的病例數很小，實驗結果可能會有一定程度的偏差。而且本次試驗沒有充分考慮骨折部位對相關因素的影響，在今后的實驗中應該進一步完善。

綜上所述，血清P1NP、β-CTX的水平升高、25-（OH）VitD水平降低會增大圍絕經期骨質疏松發生骨折的風險。