微創經皮內固定支架治療骨盆前環損傷

沈建國 芮敏 顧家燁

【關鍵詞】骨盆;骨折固定術;微創性

骨盆骨折通常由高能量損傷導致，約占全身骨折的3%，如治療不當，易發生畸形愈合、功能障礙等并發癥。骨盆前環損傷傳統治療方法包括外固定架固定、切開復位內固定。外固定架主要用于骨盆前環損傷急救處理，但存在釘道松動、感染，皮膚壞死等并發癥，還會對患者生活帶來不便。切開復位鋼板螺釘內固定可解剖復位、堅強固定骨折，但術中需廣泛剝離軟組織，有創傷大、手術時間長、出血多等缺陷[1]。鑒于上述治療技術的不足，骨盆前環微創經皮內固定支架（minimal invasive subcutaneous internal fixator， INFIX） 已廣泛應用于骨盆前環損傷的治療[2]。本研究通過回顧性分析2015 年6 月到2018 年6 月，在我院采用INFIX 治療21 例不穩定型骨盆前環損傷患者，以探討其臨床療效。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 自2015 年6 月至2018 年6 月期間我院采用INFIX 手術方法治療骨盆前環不穩定骨折患者21 例，其中男12 例、女9 例，年26～75 歲，平均年齡 51.8 歲。致傷原因：交通事故傷11 例，高處墜落傷9 例，重物砸傷1 例。骨折按Tile 分型，B1 型2 例，B2 型11 例，B3 型7 例，C1 型1 例。其中6 例合并四肢骨折，2 例合并胸腰椎骨折，4 例合并胸腹部損傷。患者均待病情平穩后手術治療，受傷至手術時間3～10 d，平均5.6 d。

1.2 手術方法 全身麻醉后，患者仰臥于可透X 線的碳素床，雙髖保持屈曲位。骨盆前、后環均損傷且不穩定者，先復位固定后環，再固定前環。自雙側髂前下棘體表投影處沿腹股溝方向做3 cm 斜形切口，切開皮膚，分離皮下軟組織，注意保護股外側皮神經。自縫匠肌、髂腰肌間隙進入，顯露髂前下棘。確認進針點后，椎弓根開路椎尾部呈外展、尾傾位開口、擴道，導針確認位于內外側皮質骨道內，擰入合適長度的椎弓根螺釘。分別拍攝骨盆正位、髂骨斜位X 片確認螺釘位置。自恥骨聯合上方1 cm 做一約3 cm 橫行切口， 逐層分離軟組織，暴露恥骨聯合。平行恥骨支方向擰入中間螺釘，避免螺釘位置過深、過后以防損傷尿道、膀胱，拍骨盆正位及入口位X 片判斷螺釘深度、位置及方向。取合適長度鈦連接棒預彎成弧形，盡可能減少連接棒外露部分長度以減少對神經刺激。必要時用釘棒撐開—加壓裝置行前環骨折復位。

1.3 術后處理 術后即可在床上行下肢功能鍛煉，根據骨折愈合情況及患者恢復情況指導患者負重程度，骨折愈合后完全負重行走。

1.4 術后隨訪及療效評估 記錄術中處理前環損傷手術時間、術中出血量，患者術后第1、3、6、12 個月來院隨訪，拍攝X 片評估骨愈合情況。末次隨訪時采用Majeed 評分[3] 評估術后功能恢復情況，該評分包括疼痛、工作、坐、性功能和站立行走5 項內容，滿分100 分，85～100 分為優，70～84分為良，55～69 分為可，< 55 分為差。

2 結果

本組患者均由同一組醫生手術完成，手術時間30～75min，平均52.9 min，術中出血量10～90 mL，平均42.6 mL。所有患者均獲隨訪，隨訪時間6～15 個月，平均11.1 個月。患者均未發生血管及膀胱損傷，骨折均愈合，無內固定松動、斷裂發生。患者無異位骨化、傷口感染、下肢深靜脈血栓等并發癥發生。2 例患者出現股外側皮神經損傷，術后均自行恢復。末次隨訪時根據Majeed 評分，本組患者優15 例，良5 例，可1 例，差0 例，優良率95.2%（20/21）。術后所有患者Infix 內固定支架均取出，取出時間4～10 個月，平均取出時間5.7 個月。典型病例見圖1。

A：術前骨盆正位X 線示雙側恥骨支骨折;B-C：術前三維CT 重建示骨盆前后環骨折移位情況;D 術后骨盆正位X線示骨折復位良好;E：第3 個月骨盆正位示骨折位置良好，內固定無松動;F：術后第7 個月取出infix 內固定示骨愈合良好，無異位骨化

3 討論

不穩定性骨盆骨折常伴有骨盆前環損傷，固定骨盆前環不僅能恢復前環完整性，還能阻止后環骨折發生移位。近年來，隨著微創技術在治療四肢骨折中應用愈加成熟，微創技術治療骨盆骨折逐漸受到重視[4]。經皮前路重建鋼板內固定、經皮空心螺釘內固定、外固定架是治療骨盆前環損傷的常用技術，但都存在一定局限性[5， 6]：經皮前路鋼板固定暴露少，術中易損傷血管神經，對術者要求較高，如患者存在“死亡冠”血管變異，發生損傷風險極大[7];經皮螺釘固定術中需全程反復透視，增加X 線暴露量，且不能減少手術時間;外固定架操作簡單，但穩定性差，存在螺釘松動、固定失效的風險，術后護理困難，限制了患者日常活動。

為克服外固定架等所引起相關并發癥，提高患者術后舒適度，Kuttner 等[8] 率先應用前環經皮內固定支架治療19 例骨盆前環損傷，經過平均2.54 年隨訪，患者優良率可達94.8%，僅1 例發生傷口感染，1 例螺釘松動，據此他們認為，該技術兼有堅強內固定和微創技術的優點，可減少軟組織損傷，降低神經血管損傷風險，避免釘道感染，為患者早期負重活動提供便利。Jonathan 等[9] 通過制作9 例前后擠壓型III 型骨盆骨折模型，依據前環固定方式分為前路鋼板內固定組、Inifx 組及外固定支架組，其研究結果發現Infix 支架內固定方式較外固定支架具有更好的軸向穩定性及強度，結合其創傷小及術后并發癥少等優勢，可作為固定骨盆前環的較好選擇方式。本組研究中，所有患者骨折均愈合，無一例患者發生骨折移位、內固定松動等并發癥，該結果顯示Infix 內固定支架治療骨盆前環損傷具有良好的生物力學穩定性。

雖然Infix 支架治療骨盆前環損傷具有手術創傷小、堅強固定骨折端的優勢，但存在一定并發癥，其中股外側皮神經損傷是其最常見并發癥之一。Gardner 等研究報道，其發生率約15.38%（2/13），最終癥狀均自行消失。Vaidya 等的臨床研究納入了24 例患者，其中2 例患者發生股外側皮神經損傷癥狀，主要表現為單側大腿前方感覺異常，癥狀約3～4 周后自行消失。但既往研究樣本量偏少，我們仍需更多大樣本臨床研究以評估該并發癥發生情況。我科本組研究中，2 例患者出現股外側皮神經損傷癥狀，術后均自行恢復。2 例患者體型均為瘦小型，可能與患者皮下脂肪、軟組織少，導致髂前下棘至皮膚距離較近，術中為避免螺釘尾帽對皮膚產生刺激，常需使螺釘置入深度稍大，使連接釘棒下方軟組織壓力增大有關。姜鏵財等也認為，連接釘棒下方空間較小，萬向螺釘尾帽可能使釘棒發生旋轉致其壓迫深部組織[10]。

總之，本研究顯示Infix 能夠有效復位、固定不穩定性骨盆前環損傷，且具有創傷小、并發癥少的優勢，是一種安全有效的治療技術。