姑息傷口護理類型及干預措施的研究進展

葛云娣 沈香蘭 朱守林

【關鍵詞】姑息護理;癌性傷口;壓力性損傷;放射性傷口;引流護理

姑息護理（Palliative care， PC） 旨在針對疾病不能治愈的病人提供整體護理服務，在正常治療的基礎上結合姑息照護，目的是對疾病疼痛或其它癥狀進行防控，盡量幫助患者緩解其身、心負擔，繼而提高患者生活質量的護理模式。愈來愈多患者臨終前存在傷口，國際姑息傷口護理協會將姑息護理引入傷口護理形成其定義為“姑息傷口護理是一種多學科的整體的綜合護理方法，它強調姑息傷口患者的癥狀管理和心理社會健康照護，以患者/ 家庭目標為驅動并融入傷口愈合原則和日常實踐”[1]。本綜述將圍繞姑息性傷口的護理類型和護理措施兩方面進行文獻研究和實踐總結。

1 姑息傷口護理類型

1.1 惡性腫瘤傷口 惡性腫瘤傷口是一種惡性皮下傷口，其中上皮的完整性被惡性癌細胞破壞，腫瘤浸潤上皮、周圍淋巴組織和血液組織，引起皮膚潰瘍。惡性腫瘤傷口在癌癥患者中的發生率約為5% ～10%，主要癥狀是臭味、過度滲出、出血和疼痛。由于癌癥損傷癥狀很難得到控制，其身體形象受損，嚴重影響患者的食欲和社會面貌，容易產生自卑、抑郁等不良情緒。由于醫療條件的限制，此類傷口無法愈合，不僅會伴隨患者直至死亡，而且會降低患者生活質量[2]。因此，為了提高患者生活質量，惡性腫瘤以癥狀管理為主要護理目標。

由于腫瘤傷口局部侵襲轉移，靜脈和淋巴回流受阻，患者的體力活動受到限制，導致患者生活質量不斷下降。為了改善病情，往往需要化療，但這種治療方法會引起疲勞、惡心、嘔吐等癥狀，也會遭受傷口疼痛、自由活動受限，恢復期間產生無助感。為了幫助患者減少這一問題對自身生活質量的影響，護理人員就要做好傷口管理，促進疼痛緩解。另外，護理人員還需要做好對患者及其家屬的健康教育，引導他們更加重視對癌癥傷口的評估，引導患者使用藥物止痛，必要時，使用靜脈鎮痛泵。其也是改善疼痛的有效措施。腫瘤傷口好發于惡性腫瘤晚期，免疫力和抵抗力低下的人群。

1.2 壓力性損傷 壓力性損傷常稱為壓瘡，可由諸多因素導致，如摩擦力、剪切力、壓力等，時局部皮膚或（ 和） 皮下組織發生局限性損傷。壓力性損傷可分為老年性壓力性損傷和難免性壓力性損傷。老年性壓力損傷，老年人除了感覺障礙、運動障礙和大便失禁外，老年截癱患者癱瘓肢體的神經支配也會喪失，皮膚愈來愈薄，更易在各種綜合因素影響下發生損傷[3]。而且該類病人因大都長時間臥病在床，如不能及時有效的清潔身體、換洗衣物和床上用品、補充營養等，可能會因缺乏營養、汗液滲入等發生皮膚潰瘍感染，或由于未定時翻身轉換體位，使得骨隆處（ 股骨粗隆、足跟、肩胛骨、骶尾部等） 長時間受壓而致血液循行異常，發生壓力性損傷。難免性壓力性損傷，指的是無法預防或很難預防的壓瘡，即便是采取了優質護理干預措施，也依然會發生壓瘡的這一復雜過程。皮膚作為機體最大器官組成，其完整性有賴于其它身體器官的營養支持、血液供應及免疫功能支持，所以，即便是針對皮膚采取了十足的防控管理，亦不能排除受病情影響而導致皮膚無法正常發揮屏障功能，最終壓瘡形成。綜上認為，健康保健部門除了要嚴格遵照壓瘡預防最佳實踐指南內容采取預防性管護措施之外，還要通過提高實際應變能力，減少其它可能會影響到壓瘡發生的因素。

1.3 放射性傷口 在所有接受治療的癌癥患者中，至少有50% 患者將接受放射治療，95% 的患者將患有某種程度的放射性皮炎。目前國內臨床醫師普遍采用美國腫瘤放射治療協作組（Radiation Therapy Oncology， RTOG） 作為急性放射性損傷分級評價依據：0 級～IV 級;0 級對應的是并無變化;當有水皰發生，呈淡紅色斑，伴隨脫發、干性脫皮以及排汗減少的情況時，歸I 級;觸及皮膚時有痛感，紅斑表現顯著，脫皮進展到片狀、濕性狀態，水腫發展為中度，歸II 級;不僅皮膚褶皺部位有融合性濕性脫皮，身體其它部位亦有該癥，水腫為重度，歸III 級;有潰瘍性出血、組織壞死現象，歸IV級。隨著分級程度的增高、患者皮膚受損程度也越嚴重，同時，分級高的患者臨床治療難度、康復難度越大。

1.4 引流管 在外科治療中常會使用到引流管，是臨床重要的輔助用具，但是，由于不同種類的引流管操作方式不同，若混淆或操作錯誤，很可能會因此加大感染幾率，或是由于滑脫等不良事件的發生造成醫療事故。但很多患者，如惡性梗阻性黃疸常常只能選擇姑息性治療。病人術后帶管時間較長，甚至終身;同時帶為了保障醫院醫療資源的最大化利用，提高床位周轉率，患者常在術后病情穩定后帶管回家休養，家屬往往缺乏有效的引流管理實踐經驗，時常會發生引流不暢、堵管，甚至感染等情況。

2 姑息傷口護理措施

2.1 癌性傷口 護理原則：抗感染、管理滲液、預防出血、減少臭味。當病人的傷口有滲出物，在第一次換藥前取標本進行細菌培養[4]，并全身抗感染治療，傷口選用合適的敷料。①惡臭護理：用甲硝唑溶液和生理鹽水清洗傷口清除傷口床的滲液、壞死組織和部分細菌，含碳敷料吸收氣味，抗菌敷料減少細菌繁殖。清創凝膠能加速壞死組織與傷口的分離。當然，環境控制也是控制癌性傷口氣味的一個重要部分。要及時清洗被污染的衣物，保持房間通風、消毒。②滲液護理：腫瘤細胞分泌血管通透性因子，導致血管通透性增加，血漿蛋白和纖維素滲出，導致癌創面大量滲出。清潔傷口后，用抗菌敷料（ 如磺胺嘧啶銀. 藻酸鹽銀等） 在傷口表面第一層包扎，第二層采用吸收性強的泡沫敷料，根據滲液量決定換藥頻率。也可使用造口袋收集滲液。由于病人臥床，采取半臥位和坐姿，滲出液通常滲入左腋窩中線的傷口，然后滲入病人的衣服、床單和床墊?？梢允褂脣雰耗虿迹诶锩姘b一個茶包。③疼痛護理：取下敷料時要輕柔，避免造成疼痛[5]，換藥前1 h 口服止痛藥物，換藥時清洗傷口動作輕柔，選用合適的敷料，遵循傷口濕性愈合原則，防止敷料粘附傷口，引起傷口疼痛出血，可減輕撕裂引起的疼痛。超薄嬰兒尿布放在滲出物積聚的地方，最外層僅根據每天浸泡的程度而改變，每四天更換一次換藥可以減少換藥次數和換藥引起的疼痛。④出血護理：因為組織侵犯血管，機體解體時可能出現大出血，化療后也會因骨髓抑制血小板減少而出血。若是傷口范圍大，組織破碎，表面凹凸不平，換藥要溫柔，禁止機械清創，要用棉球擦拭。對于壞死組織分界的傷口，可以用自溶清創膠。如有少量出血，輕按干燥的棉球，以免用力過猛造成組織塌陷，加重出血。出血量較大時，應采用海藻酸敷料延長按壓時間，直至出血停止，以減少換藥次數，減少出血，避免創面敷料反復揭開。⑤心理護理：為病人創造一個隱秘的環境，有條件的患者可以選擇住一個房間，沒有條件的可以盡量把床位安排在遠離門的地方，把用床簾相互隔擋，以免在其他患者看到傷口，增加患者的心理負擔。換藥時，其他人員應避免進出病房，保護病人隱私?？梢赞D移注意力跟聽些放松的輕音樂來緩解不良的心理，改善心理狀況。包扎傷口時還要考慮到患者的形象美觀。

2.2 壓力性損傷 ①體位改變與減壓：很多臨終患者因疼痛限制或器官衰竭無力更換體位，導致局部組織受壓缺血引起壓瘡，尤其是骶尾、足跟等骨隆突處，除了常規應用全身減壓裝置，如氣墊床，重新分配壓力分布，局部可采用軟枕、局部減壓敷料如泡沫敷料、軟聚硅酮類敷料、水膠體類敷料預防和減輕壓力;為了最大程度上減小產生的摩擦力與剪切力，可采取30°翻身法，以間隔2 h 的頻率翻身1 次（ 若合并循環功能障礙，應間隔1 h 翻身1 次）;側臥位下，遵循如下順序進行交替翻身：左側位 30°→平臥位→右側位30°，以此促進頸部、腰椎、足跟及骶骨部等易受壓發生損傷部位良好的血液循行[6]。也可將床頭抬高不超過30°，同時床尾抬高15°～30°，減少身體下滑產生剪切力，同時可應用透明貼膜等覆蓋骶尾等骨隆突處。臨終患者關注失禁問題，應用皮膚保護產品預防和治療失禁性皮炎，減少潮濕對皮膚的影響。②傷口護理：早期預防、發現和處理壓力性損傷意義重大。1 期、2 期壓力性損傷，改變體位，局部可使用水膠體、泡沫敷料減少皮膚受壓。3 期或4 期壓力性損傷可能存在疼痛、感染、異味、滲液等情況。傷口疼痛可以使用溫和止痛藥物，揭除敷料、清洗傷口時動作輕柔，盡量減輕疼痛;選擇新型敷料，如泡沫敷料、軟聚硅酮類敷料，可保持傷口濕潤，不粘連，間接減少疼痛。傷口感染導致的氣味和滲液嚴重影響患者的生存質量，可選用含銀敷料，如藻酸鹽銀、親水性纖維銀，治療感染，控制氣味，吸收滲液，如果傷口滲液過多，應選擇吸收性好的泡沫敷料、皮膚保護膜等以保護周圍皮膚，防止浸漬。③壓力性損傷管理：壓力性損傷護理可以加強對壓力性損傷護理團隊的培訓，由護理部在日常護理工作中強化有關壓力性損傷的培訓教學與考核，可采取多樣化的培訓方式，如：開展專題講座、實踐操作活動、經典案例分享等等。培訓的內容為：關于壓力性損傷的形成、危害、易發部位、預防等基礎知識，并對預防工具如何安全使用進行技能培訓。可定期組織小組成員到臨床實際當中進行實踐操作、檢驗培訓成果，通過自行評估、方案擬定，再由相關人員指導實施，驗證方案的可行性以及培訓成績。

2.3 放射性傷口護理 出現皮膚放射性損傷，可采用濕性敷料，如美皮康、水膠體、匯涵術泰等，使用濕性敷料有利于傷口持續維持濕潤程度，為傷口的盡快痊愈提供良好條件，并且減少出血再發、減輕疼痛、防止發生再次損傷，同時也可自溶性清創。對于皮膚破損嚴重的累及皮下組織的傷口，不建議清創。據相關報道可知，并不采取清創措施者創面愈合效果更好，并且能夠避免清創對患者造成的疼痛刺激、緩解痛苦[7]。同時，也要做好健康宣教。

2.4 引流管護理 醫護人員在患者在院期間應有預見性，平時做好引流管護理的宣教，固定陪護，教會患者家屬做好引流管周圍換藥、更換引流袋、觀察和識別引流液顏色、是否通暢等情況，以保證引流效果、改善患者的生存質量、延長病人生存期。

3 結束語

姑息傷口的護理是針對臨終患者傷口癥狀管理，其主要目標是緩解癥狀，把患者軀體舒適及安慰放在首位，盡量減少患者痛苦，提升生存質量，滿足心理需求，護理人員對有不良心理狀況[28] 的患者制定針對性心理護理措施。因此，本文對常見的姑息傷口護理及干預措施進行綜述，旨在幫助臨終患者提高護理質量，對攜有傷口的疾病晚期患者這一領域需要更多醫務人員參與。