戴明循環在住院醫師規范化培訓中提高師資教學查房水平的應用

劉瑋 管錚 張妮

【關鍵詞】住院醫師規范化培訓;教學查房;師資培訓;戴明循環

畢業后醫學教育是臨床醫師培養的必需階段[1]，住院醫師規范化培訓即畢業后醫學教育，是醫學生在完成醫學院校教育后，在醫院接受以提高臨床技能為主的系統、規范化的教育培訓[2]。住院醫師規范培訓質量的主要影響因素有培訓基地、專業基地與指導教師，其中師資是培訓質量最為關鍵的因素，培訓師資的帶教能力、帶教水平和帶教質量與住院醫師規范化培訓的質量密切相關[3]。教學查房是住培中最常見和有效的教學方法，是師資培訓中的重要內容，能直接體現帶教老師的帶教能力、帶教水平和帶教質量[4-5]。戴明循環是一個質量持續改進模型，包括持續改進不斷學習的四個循環反復步驟，即計劃、執行、檢查、處理，來不斷提高管理水平[6]。因此，我院大內科在教學查房師資培訓中采用戴明循環改進機制，來探討如何進行有效的師資培訓。

2013 年12 月，國家衛生計生委等七部聯合發布了《關于建立住院醫師規范化培訓制度的指導意見》[2]。湖南省永州市中心醫院2015 年獲湖南省衛生和計劃生育委員會批準，成為湖南省首批住院醫師規范化培訓基地醫院，目前有18 個專業獲批，包括內科、神經內科、婦產科、兒科、急診科、麻醉科等。我院自獲批基地以來，不斷選送優秀師資外出培訓，同時邀請省級專家來我院做學術交流并指導教學。通過專家指導、參觀學習、觀摩交流等各種措施努力提高帶教水平：組織專業基地內部觀摩學習，各個專業科室組織教學技能大比武，進行交流學習，互通有無，互助互進;組織各培訓科室帶教師資赴北京、廣州、杭州、海口、長沙等地進行學習，開拓眼界，學習先進、科學的帶教方法及措施;邀請湘雅三醫院、省人民醫院的專家教授來我院傳經送寶，現場指導并示范教學技能，進一步提高我院教學水平。但是在多次督查工作中，發現大內科師資的帶教水平參差不齊，與標準比較存在較大差距，為了改善這種情況，提高培訓質量，基地決定以教學查房為試點，進行單項的標準化師資培訓。

1 研究方法與過程

1.1 計劃階段 統計大內科師資在近2 年來院級及基地督查以及科室自查中教學查房的表現，大內科目前有42 名師資，師資的職稱均為3 年以上主治醫師，所有師資均經過院內的師資培訓，在院級及基地的督查過程中，共找到各科室教學查房評分表48 份教學查房實施的評分過程中的評分成績如表1 和表2。

從以上資料可以看出，我院大內科基地各培訓科室帶教師資的教學查房水平參差不齊，普遍水平偏低。成立以大內科各科室主任為組成成員的質量評價控制小組，學習并觀摩全國各教學醫院的教學查房形式和方法，參照《住院醫師規范化培訓指導醫師教學查房評分表》，建立符合我院實際的教學查房模式標準，安排帶教老師參加課堂講授的教學查房規范，然后分批次安排參加由各臨床科室優秀教師進行的教學查房示范課。完成培訓后，由大內科基地質量評價控制小組對帶教老師進行教學查房的檢查、督導，提出改進意見。

督促科主任在改進意見的基礎上對帶教老師的教學查房進行科室的再培訓。1 個月后大內科基地質量評價控制小組對帶教老師進行再次評價。

1.2 執行階段 基地成立以大內科各科室主任為組成成員的質量評價控制小組，由基地負責人擔任組長，基地教學主任和教學秘書擔任副組長，大內科各科室主任擔任成員。基地教學主任和教學秘書負責協調各科室承擔帶教任務的教師，分批次安排其參加課堂聽課及教學查房示范學習和考核。由質量評價控制小組進行教學查房的考試及反饋;根據《住院醫師規范化培訓指導醫師教學查房評分表》進行考核評分，分數小于80 分的要求重新進行培訓，低于60 分的取消帶教資格。

經過充分的準備，在2020 年4 月，對大內科師資進行教學查房要求的講授及PPT 制作的培訓。然后組織帶教師資參觀呼吸科及內分泌科的優秀師資教學查房的示范，培訓后對每個大內科每個臨床科室進行了教學查房的督導，對帶教師資的教學查房根據評分表進行評分及提出具體的改進意見。

1.3 檢查階段 統計培訓后帶教師資教學查房的評分情況及質量評價控制小組對帶教師資的反饋。

1.4 處理階段 通過督查我們發現，在教學查房中查房指導及查房方法中帶教老師對于教學查房的技巧不夠，不能很好的把知識講授與查房的具體病人相結合，對學員的引導及培訓學員的臨床思維不夠，學員的互動性不強。因此提出改進方案時要求帶教老師在講授臨床特點及實驗室檢查時的PPT 時必須要有查房患者的資料，必要時引申到典型病人的影像學資料。要求學員要在教學查房前一定要對相關的知識進行系統的復習。

1.5 下一循環計劃 針對檢查中暴露的問題，由科大內科基地負責人及教學主任以文字形式反饋到培訓科室，督促培訓科室科主任組織科室的帶教老師反復進行科室典型病例的教學查房、培訓，1 個月后由大內科教學督導小組對帶教師資進行再次的教學查房考核及評分。

2 結果

采用SPSS 25.0 統計軟件對師資培訓前后教學查房評分進行分析，分數為計量資料，以x±s 表示;采用獨立樣本 t 檢驗，P<0.05 為差異有統計學意義。教學查房評分結果比較均有統計學差異。經過師資教學查房的培訓和督導、改進后，教學查房評分得到了提高。詳見表3。

3 討論

對培訓帶教師資的教學查房評分進行統計，發現運用戴明循環進行改進后，師資的教學查房水平的評分在培訓前后具有明顯差異。因此，應用戴明循環在改進院內師資培訓方面明顯的促進作用。同時，為了保證住院醫師規范化培訓的質量，需要對帶教師資進行系統有針對性的培訓，提高其帶教能力。我們需利用戴明循環及其他評價方式，不斷改進和完善師資培訓的方法和課程設計等，通過院內的師資培訓，提高帶教師資對住院醫師規范化培訓工作的理解和認識，規范帶教師資的教學方式和方法，提高師資的教學水平，確保我院住院醫師規范化培訓工作的順利開展。但是目前這個評分主要以質量控制小組的當方面評價為主，我們在下一步的工作中教學效果的評估中加入學員的評價及反饋，進一步提高師資的帶教水準。