夜間應用布托啡諾復合舒芬太尼硬膜外分娩鎮痛對產后疲勞的影響

張洋 陳榮 明輝遠 楊俊偉 唐松江

【關鍵詞】夜間;布托啡諾;鎮痛;產后;疲勞

布托啡諾是阿片受體的激動拮抗藥。在體內無阿片μ 受體時，主要激動阿片κ 受體;在與其他μ 受體激動劑聯合使用時，拮抗μ 受體和激動κ 受體，表現為減輕μ 受體的呼吸抑制等副作用基礎上的鎮痛作用;同時，布托啡諾具有一定的鎮靜效果[1-2]。夜間分娩產婦由于休息欠佳，可能引起產后疲勞加劇、舒適度下降，進而影響到產婦的產后恢復，這也在一定程度上影響著小家庭的和諧幸福，為了更大程度的滿足孕產婦的身心健康，在產后得到更好的休息，基于布托啡諾的藥理學性質，本臨床研究擬觀察應用布托啡諾后，對硬膜外分娩鎮痛效果及產后疲勞的影響。本次研究觀察我院臨床中兩種藥物在第二產程停藥后分娩情況及鎮痛效果，為臨床應用提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2019 年3～8 月，ASA Ⅰ～Ⅱ級，20～35 歲，BMI<30 kg/m2， 初產單胎頭位，孕周38～41 周孕婦，VAS>6 分，宮口2-5 cm。無硬膜外穿刺禁忌、酒精和藥物濫用史、試驗前正在使用鎮靜鎮痛藥物及病理產科因素。經本院倫理委員會批準并簽署知情同意書。隨機分為舒芬太尼組30 例（S 組），平均年齡（25.6±2.6） 歲，BMI （26.7±1.8）kg/m2;布托啡諾組30 例（B 組），平均年齡（26.3±2.5） 歲，BMI（26.3±2.2）kg/m2。差異無統計學意義。納入標準：美國麻醉醫師協會（ASA） 分級Ⅰ～Ⅱ級;年齡20～35 歲，BMI<30kg/m2;初產單胎頭位，孕周38～41 周孕婦，VAS>6 分，宮口2～5 cm。排除標準：無硬膜外穿刺禁忌、酒精和藥物濫用史、試驗前正在使用鎮靜鎮痛藥物及病理產科因素;有妊娠期并發癥，如妊高癥、妊娠糖尿病;有重要臟器損害，肝腎功能不全;術后因為各種原因退出本試驗者。

1 . 2 方法 21： 00 后入待產室，常規檢測產婦生命體征及胎心監測，開放靜脈通道。舒芬太尼組（S 組）：硬膜外注射0.1% 羅哌卡因（H20060137）+0.4 μg/mL 舒芬太尼（H20054172）+ 生理鹽水→ 150 mL;布托啡諾組（B 組）：硬膜外注射0.1% 羅哌卡因（H2002024）+0.01 mg/mL 布托啡諾（H20020454）+0.2 μg/mL 舒芬太尼（H20054172）+ 生理鹽水→ 150 mL。硬膜外穿刺成功后，各取上述混合液5 mL 注入，觀察5 min 后追加各組混合液10 mL，兩組給藥30 min 后連接裝有各自混合液的自控硬膜外鎮痛泵（PCEA 泵：愛朋電子脈沖泵），背景劑量5 mL/h，PCA 劑量5 mL，鎖定時間15 min。宮口10 cm 時停泵。

記錄鎮痛開始前睡眠狀況自評量表（SRSS）[3]（ 此表適用于篩選有睡眠問題者，總分 10 分為基本無睡眠問題，50 分為嚴重睡眠問題） 評分;第一、二產程時間及Apgar 評分（ 出生后1 min）、新生兒體重。分別記錄鎮痛開始前、開始后60min、宮口10 cm 時VAS 評分（0 分為無痛，10 分為劇烈疼痛）;Ramsay 評分（1 煩躁不安，2 清醒安靜，3 嗜睡，4 淺睡眠，5入睡，6 深睡） 及入待產室、產后6 h 及12 h 疲勞量表-14 評分（Fatigue Scale-14，FS-14）[4]（ 軀體疲勞分值最高為8，腦力疲勞分值最高為6，總分值最高為14，分值越高，反映疲勞越嚴重）。記錄不良反應：瘙癢、惡心嘔吐、寒戰、尿儲留、低血壓等。

1.3 統計學方法 由SPSS19.0 軟件包完成。計量數據以x±s 表示。計數資料采用χ2 檢驗，計量資料采用成組t 檢驗，P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組VAS 評分、Ramsay 評分相關指標 組產婦的VAS 評分比較無統計學意義，無瘙癢、惡心嘔吐、寒戰、尿儲留、低血壓等不良反應;Ramsay 評分B 組明顯高于S 組（P<0.05）。詳見表1。

2.2 兩組產婦一般情況、母兒安全相關指標 兩組產婦一般情況、母兒安全相關指標比較差異無統計學意義（P>0.05），詳見表2。

2.3 兩組產婦FS-14 評分 兩組產婦產后6 h、12 h 的疲勞量表-14 評分B 組明顯低于S 組，有統計學意義（P<0.05），詳見表3。

3 討論

由于人體正常生物鐘，夜間是睡眠最佳時間，在疼痛與欠缺睡眠的條件下，疲勞加劇[5-6]。此時，進入第一產程的產婦，硬膜外分娩鎮痛能有效止痛[7]， 但因睡眠缺乏也可能出現疲勞加劇的情況。硬膜外分娩鎮痛應用羅哌卡因+ 布托啡諾復合舒芬太尼，由于低濃度羅哌卡因具有感覺運動分離、低心臟毒性及對母兒影響小等特點，已廣泛應用于硬膜外分娩鎮痛[8-9];布托啡諾作為阿片受體的激動拮抗藥，在與舒芬太尼合用時，拮抗舒芬太尼（μ2 受體） 不良反應（ 如：瘙癢、惡心嘔吐、寒戰、尿儲留） 和激動κ 受體產生鎮痛效果，更好抑制內臟痛;其次，布托啡諾具有鎮靜效果，相比傳統方法羅哌卡因復合舒芬太尼，可能更適合夜間需要休息的產婦。

本研究結果顯示： 疲勞量表- 1 4 評分6 h B 組、（5.20±1.42） 分、12 h B 組（3.50±1.14） 分明顯低于S 組，有統計學意義（P<0.05）;鎮痛后B 組鎮痛60 min 與宮口開10 cm時Ramsay 評分（3.33±0.71、2.33±0.52） 分明顯高于S 組。有統計學意義（P<0.01）。與黃敏等[10] 研究結果：布托啡諾組宮口開全Ramsay 評分（0.87±0.13） 較舒芬太尼組Ramsay 評分（0.96±0.15） 分更高趨勢一致，鎮靜效果更好，可能與改善產后疲勞有關。

除了μ 阿片受體外，κ 阿片受體在脊髓也分布廣泛。κ受體激動產生鎮痛、鎮靜作用，呼吸抑制、瘙癢等不良反應輕微。大量研究表明，布托啡諾激動κ 受體，具有鎮靜作用[11-12]。有資料顯示8 mg 的布托啡諾與12 mg 地西泮的鎮靜效應相當[13]，肌注2 mg 的布托啡諾，78% 的病人在90 min 內呈現中度到深度的鎮靜的狀態，這一特點可能更有利于待產或高危疲勞因素產婦休息，對降低產后疲勞有幫助。結合本試驗結果，硬膜外應用布托啡諾，不僅劑量較靜脈注射明顯減低，同時也達到了鎮靜、改善產婦睡眠的作用。產后6 h、12 h FS-14 評分B 組明顯低于S 組，也說明了硬膜外應用布托啡諾可以達到靜脈應用降低產后疲勞的效果。對于處理內臟痛，κ 受體激動劑優于μ 受體激動劑。分娩時的宮縮痛屬于內臟痛，因此理論上講，硬膜外分娩鎮痛時使用κ 受體激動劑比如布托啡諾替代舒芬太尼應該鎮痛更有針對性、效果會更好。

綜上所述，硬膜外分娩鎮痛應用羅哌卡因+ 布托啡諾復合舒芬太尼可降低夜間產后疲勞的發生。