持續(xù)聲門下吸引在創(chuàng)傷性腦損傷氣管切開患者早期經(jīng)口進食中的應(yīng)用

高雨虹

【關(guān)鍵詞】氣管切開;洼田飲水試驗;聲門下吸引;早期經(jīng)口進食

神經(jīng)外科創(chuàng)傷性腦損傷患者病情危重，受傷早期咳嗽反射減弱，不能自主排痰者，往往需行氣管切開保持呼吸道通暢。氣管切開和腸內(nèi)營養(yǎng)是神經(jīng)外科重癥監(jiān)護病房常見的兩種治療手段，實施有效的腸內(nèi)營養(yǎng)，能改善營養(yǎng)攝取、降低患者感染性并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率，隨著患者病情的好轉(zhuǎn)，患者具有強烈的經(jīng)口進食意識，經(jīng)口進食可以緩解由于長期禁食造成的口渴、口干、咽喉疼痛等不適[1-2]，使患者心情愉悅，利于疾病恢復(fù)。良好的咳嗽反射和吞咽功能為早期經(jīng)口進食的決定性因素，吞咽功能的正常保證食物及口腔分泌物不流入呼吸道 [3-4]，氣管切開的患者，由于氣管導(dǎo)管的存在，可抑制患者的吞咽功能甚至咽肌的萎縮，削弱了食管對返流胃內(nèi)容物的清除功能，而易使返流胃內(nèi)容物吸入肺內(nèi)。不恰當?shù)慕?jīng)口進食，增加誤吸風險的發(fā)生，使患者用藥治療增多，延長住院時間，影響患者長期生存質(zhì)量，增加家庭及社會負擔。因此，早期吞咽障礙的評估決定著患者下一步的治療和康復(fù)計劃，我科使用洼田飲水試驗作為創(chuàng)傷性腦損傷氣管切開患者早期經(jīng)口進食的評估工具，同時給予持續(xù)聲門下吸引，能夠提高隱性誤吸患者的檢出率，安全可行，促進患者康復(fù)，滿足患者經(jīng)口進食的情感體驗，提高患者舒適度。現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2020 年1 月至2020 年10 月期間入住我院神經(jīng)外科重癥監(jiān)護病房，經(jīng)急性期規(guī)范治療的顱腦損傷患者40 例，男27 例、女13 例，年齡25～67 歲，平均年齡（43.5±6.4） 歲;其中腦挫裂傷19 例、硬膜外血腫11 例、硬膜下血腫10 例;拉斯哥昏迷評分（GCS） 平均（13.4±1.4） 分，平均重癥監(jiān)護病房住院天數(shù)（23.5±5.5）d。入選標準：GCS 評分≥ 12 分且能配合;氣管切開狀態(tài)，使用可沖洗氣管氣切套管;復(fù)爾凱CH10 鼻胃管行腸內(nèi)營養(yǎng)的患者。排除標準：呼吸道相關(guān)疾病病史，在入科時已存在誤吸或者吸入性肺炎的患者;心肺腎等重要臟器功能不全者;頸椎損傷高位截癱患者;煩躁、劇烈嗆咳者;病情發(fā)生變化者;中途出院的患者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者及家屬同意參與本研究。

1.2 方法 所有患者均在進食前30 min 暫停腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)，吸凈呼吸道、氣囊上及口、鼻腔分泌物，氣切套管氣囊壓力充氣在25～30 cm H2O。采用洼田飲水床邊評估單作為評估吞咽功能、指導(dǎo)進食的工具，包括飲食種類：安全的稠度及體積;一口量的評估：最安全的量;進食體位、速度、方法;補償訓(xùn)練：空吞咽交互吞咽;口腔清潔等[5-7]。洼田飲水試驗分級標準[8]：Ⅰ級，患者無嗆咳，能1 次喝完（ 根據(jù)計時分為：a：5 秒內(nèi)喝完;b：需5 秒以上）;Ⅱ級，需2 次吞咽，患者無嗆咳發(fā)生;Ⅲ級，能1 次吞咽成功，但伴有嗆咳;Ⅳ級，分2 次以上吞咽，伴有嗆咳;Ⅴ級，患者嗆咳頻繁，難以將水全部咽下。嗆咳：吞咽相關(guān)的嗆咳提示，部分食團已經(jīng)通過聲帶到達呼吸道，誤吸已經(jīng)發(fā)生。具體實施：患者取坐位，不能坐時可取30°～45°半臥位。頭稍前屈，用勺子喂食5 mL 溫水，如有嗆咳則停止洼田飲水試驗;如無，再給予30 mL 溫水，觀察吞咽動作和伴隨的嗆咳情況。評估結(jié)果可疑吞咽障礙改變飲食種類重新評估;Ⅲ級則暫不經(jīng)口進食，由康復(fù)師重點加強吞咽功能的訓(xùn)練，洼田飲水試驗Ⅲ級及以上患者既判定為誤吸。在此基礎(chǔ)上，將吸引器負壓調(diào)至20～40 mmHg[9]，連接聲門下吸引管進行持續(xù)聲門下吸引。如患者聲門下無食物、水和口腔分泌物吸引出，視為吞咽功能恢復(fù);如患者聲門下有食物、水和口腔分泌物吸引出，則視為存在誤吸。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)均采用SPSS21.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理，比較采用χ2 檢驗，P < 0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義

2 結(jié)果

洼田飲水試驗評估存在誤吸患者10 例（25.0%），聲門下吸引評估存在誤吸患者19 例（47.5%），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.381，P=0.036），詳見表1。

3 討論

危重癥患者口渴研究調(diào)查顯示[10-12]，患者在ICU 入住期間病情最危重階段，無飲水需求，隨著病情的康復(fù)進展，患者主觀感受也隨之改變，普遍處于口干、口渴的不適狀態(tài)，持續(xù)24 h 以上強烈的口渴會增加患者譫妄的發(fā)生，導(dǎo)致非計劃拔管、墜床風險的升高，從而延緩患者的康復(fù)。神經(jīng)外科重癥監(jiān)護患者疾病特點顱高壓，高頻次、大劑量的使用甘露醇、呋塞米等脫水藥物，長期高流量氧噴、霧化、經(jīng)口禁食，更是加重患者煩渴、口干、口腔異味、咽喉疼痛等不適，增加口腔細菌大量滋生，菌群失調(diào)，進而引發(fā)肺部并發(fā)癥的發(fā)生。多數(shù)患者因意識障礙、氣管切開，無法有效表達，患者需求往往被忽視，現(xiàn)代護理更注重患者的舒適感，早期經(jīng)口進食評估，在保障患者安全的前提下，即能促進患者康復(fù)進程，同時又能有效提高患者經(jīng)口進食的情感體驗。

氣管套管和胃管的置入減弱了患者吞咽功能，良好的咳嗽反射和吞咽功能為早期經(jīng)口進食的決定性因素，洼田飲水試驗因其操作簡單、便捷，易被操作者掌握等優(yōu)勢，為臨床應(yīng)用最普遍的早期初步篩查吞咽功能的工具[13-15]，其局限性在于洼田飲水試驗主要依靠患者的嗆咳癥狀和主觀判斷[16-17]，對隱匿性誤吸難以發(fā)現(xiàn)。氣管切開患者部分口咽部的分泌物聚集在氣囊上方形成滯留物，再加上胃內(nèi)的致病菌逆流，定植于口咽部，這部分滯留物如不及時清除，沿著氣管套管套囊與氣管壁的間隙進入下呼吸道，加重患者肺部感染發(fā)生率[18]。聲門下吸引為氣管導(dǎo)管裝置背側(cè)附加吸引腔，吸引腔開口于氣囊頂部，以清除聲門下至套管氣囊之間的分泌物。因此，利用聲門下吸引可吸出聲門下至套管氣囊之間分泌物的特點，我科使用洼田飲水試驗作為創(chuàng)傷性腦損傷氣管切開患者早期經(jīng)口進食的評估工具，同時給予持續(xù)聲門下吸引，如患者聲門下無食物、水和口腔分泌物吸引出，視為吞咽功能恢復(fù);如患者聲門下有食物、水和口腔分泌物吸引出，則視為存在誤吸，能夠提高隱性誤吸患者的檢出率，有效保障患者早期經(jīng)口進食的安全性。需要注意的是，保證氣囊壓力性能良好，維持氣囊壓力在25～30 cm H2O，在此過程如果氣囊壓力過低，患者發(fā)生返流時的營養(yǎng)物質(zhì)就有可能通過氣道與氣囊之間的縫隙流入呼吸道，引起微誤吸的存在。

本文40 例患者，經(jīng)洼田飲水試驗和持續(xù)聲門下吸引早期吞咽功能評定的患者，8 例在1 周后拔除胃管，5 例在第2 周拔除胃管，完全經(jīng)口進食。我們給予早期的計劃性拔管，也避免了患者因鼻腔異物滯留不適，約束不當情況下的自行拔管，有效降低了非計劃拔管的發(fā)生率。可疑吞咽障礙患者8例增加食物稠度，每日繼續(xù)復(fù)評，進食后檢查口腔殘留，吞咽后口腔殘留物的存在可能提示舌部推進力度受損，導(dǎo)致低效吞咽，通過給予不同稠度及容積的液體飲食種類，亦平穩(wěn)過度至正常進食。

綜上所述，洼田飲水評估聯(lián)合持續(xù)聲門下吸引用于指導(dǎo)創(chuàng)傷性腦損傷氣管切開患者早期經(jīng)口進食的評估，在保障患者安全的前提下，即能促進患者康復(fù)進程，又能有效提高患者經(jīng)口進食的情感體驗，安全可行，值得在臨床工作中進一步推廣。