你知道我嗎，自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺

劉莉

隨著全球人口老齡化的情況越來越明顯，慢性病已成為全球主要疾病的負(fù)擔(dān).慢性腎臟病是我國較常見的慢性病之一.我國目前慢性腎臟病的患病率為10.8%，估算大約為1.195億患者.

血液透析作為一種重要的腎臟替代治療方式，被眾多患者選擇.血液透析整個(gè)過程需通過血管通路來實(shí)現(xiàn).比如自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺、人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺、中心靜脈導(dǎo)管.也就是說需要一個(gè)通路將體內(nèi)的血液以一定速度引出，經(jīng)過透析器彌散，以及有時(shí)治療需要的濾過、吸附等等方式清除毒素及多余的水分，再將"清洗"過的血液通過管路輸回體內(nèi).在這個(gè)過程中，因?yàn)橐乐寡涸隗w外凝固，以及需要提高清除毒素的效率，需要保持一定的速度，血流速度太慢了毒素清除效果差;太快了，血流抽不出來，心臟也會(huì)因?yàn)檠焊哓?fù)荷的運(yùn)轉(zhuǎn)出現(xiàn)不舒服，甚至罷工。所以我們建立的這個(gè)通路需要具備幾個(gè)特點(diǎn)：1、能提供一定的血流速度，透析過程中，一般要求血流量在180-300ml/min;2、能夠長期及重復(fù)使用，操作簡(jiǎn)單安全，與透析器連接及分離簡(jiǎn)單、方便、安全;3、并發(fā)癥少，不易出血，不易感染及不易形成血栓。

先來認(rèn)識(shí)一下動(dòng)脈和靜脈。首先動(dòng)脈通常位置較深，也是在進(jìn)化過程中為避免動(dòng)脈損傷而致命的需要，所以大部分動(dòng)脈不易穿刺。其次動(dòng)脈里面流動(dòng)的是自心臟出來的動(dòng)脈血，壓力高，血流速度快，血流速度能夠供應(yīng)血液透析的需要，但不易壓迫，易形成血腫，甚至形成假性動(dòng)脈瘤。而我們的靜脈是引導(dǎo)血液回到心臟的血管。分為深靜脈系統(tǒng)和淺靜脈系統(tǒng)。淺靜脈系統(tǒng)顧名思義，位置相對(duì)表淺，易穿刺，易壓迫。但外周靜脈里面流動(dòng)的是回心臟的靜脈血，血流速度慢，壓力低，不足以維持血液透析所需的血流量。再次人體的血管分為三層，內(nèi)膜、中膜和外膜。動(dòng)脈血管的外膜堅(jiān)韌，中膜由肌肉組織和彈力組織組成，有40-70層彈性膜.每層彈性膜由彈性纖維相連，而彈性膜之間還有平滑肌，是動(dòng)脈堅(jiān)固的保護(hù)層。靜脈血管肌層和彈力纖維較少，但易于擴(kuò)張。所以科學(xué)家們?cè)诮?jīng)過實(shí)驗(yàn)以及術(shù)式的探索后，推薦優(yōu)選建立上肢的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，通常選擇橈動(dòng)脈和頭靜脈，通過端側(cè)吻合、端端吻合、側(cè)側(cè)吻合等方式將動(dòng)脈和靜脈連接在一起，動(dòng)脈血液自吻合口達(dá)到靜脈內(nèi)，然后再回到心臟，在這個(gè)過程中我們的選擇吻合后的靜脈不斷被動(dòng)脈血沖刷，管徑變粗，管壁變厚，血流速度逐漸增大能夠維持血液透析。

而對(duì)于我們通常選擇行自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)也是有條件的，為保持自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)的成功，先天因素很重要。先說我們的血管條件，以我們選擇率最高的橈動(dòng)脈為例，通常需要選擇動(dòng)脈管徑大于2.0mm，靜脈管徑大于2.5mm，并且回路無狹窄及閉塞。回路就包括了外周靜脈和中心靜脈。其次我們的雙手靠橈動(dòng)脈及尺動(dòng)脈同時(shí)供血，中間有兩條動(dòng)脈弓相連。若一側(cè)動(dòng)脈缺血，另外一側(cè)通常可以供血過來，從而保證手的動(dòng)脈血供應(yīng)，避免手缺血。再次需要我們選擇的這根上肢靜脈距離皮膚不深，一般距皮深度小于6mm， 易于穿刺，否則可能需要二期手術(shù)：靜脈淺表化手術(shù)。同時(shí)成熟的瘺靜脈也需要有足夠的穿刺空間。通常需要我們的穿刺段在至少10cm以上。然后，瘺靜脈走形的穿刺區(qū)域皮膚完整無感染，也是為減少后期瘺靜脈感染的一個(gè)重要因素。瘺靜脈穿刺區(qū)域無明顯瘢痕組織也利于后期穿刺。另外通常來說，老年人、糖尿病患者、血管炎患者、狼瘡患者、曾反復(fù)外周靜脈化療患者以及其他動(dòng)脈硬化的患者，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成型術(shù)后內(nèi)瘺成熟的幾率會(huì)低一些。反復(fù)發(fā)生低血壓的患者，由于動(dòng)脈壓過低內(nèi)瘺更容易閉塞。營養(yǎng)不良以及嚴(yán)重低蛋白血癥的患者，內(nèi)瘺不易成熟。

我們?cè)賮碚務(wù)劇俺墒臁薄Ｗ泽w動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)后，通常需要6-8周的時(shí)間讓這個(gè)內(nèi)瘺成熟，也就是讓選擇吻合后的靜脈不斷被動(dòng)脈血沖刷，管徑變粗，管壁變厚穿刺后壓迫不易壓閉也不易出血，血流速度逐漸增大能夠維持血液透析。除了于先天的血管條件、手術(shù)因素有關(guān)，術(shù)后鍛煉也很重要。通常術(shù)后當(dāng)天可以做對(duì)指運(yùn)動(dòng)，術(shù)后3天可以握拳運(yùn)動(dòng)，術(shù)后1周可以開始使用握力圈鍛煉，術(shù)后2周開始使用壓脈帶輔助握力圈鍛煉。這個(gè)過程就是“養(yǎng)血管”的過程，讓“長大”的血管能上路，能夠承受反復(fù)的穿刺。對(duì)于一些不能成熟的血管則需根據(jù)情況選擇“促成熟”的手術(shù)，或者選擇內(nèi)瘺重建，或者選擇人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺。

成熟后的內(nèi)瘺也是比較脆弱的，會(huì)發(fā)生狹窄和阻塞。不恰當(dāng)?shù)膲浩取⒌脱獕悍磸?fù)穿刺、留置針的使用以及自身血管扭曲、血流剪切力的改變都會(huì)出現(xiàn)內(nèi)瘺失功，這時(shí)候需要及時(shí)到血管通路醫(yī)生進(jìn)一步處理。

自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺作為目前使用率最多的血管通路方式，也是指南首先推薦的血管通路，它的優(yōu)勢(shì)在于使用自體的血管，使用壽命長，生活方便，價(jià)格便宜。保護(hù)好血管通路，保護(hù)好透析患者的“生命線”。

四川省雅安市雨城區(qū)人民醫(yī)院 625000