2014—2020 年天津某院真菌血癥病原菌分布及耐藥性分析

李妍淳， 田 彬， 岳 娜， 胡志東

（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科，天津 300052）

真菌血癥是常見的侵襲性真菌病，具有高發(fā)病率、高病死率、高醫(yī)療支出的特點(diǎn)，多與廣譜抗菌藥物和免疫抑制劑的使用、腸外營養(yǎng)治療、入住重癥監(jiān)護(hù)病房或靜脈置管等危險(xiǎn)因素相關(guān)。本研究旨在分析天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院真菌血癥病原菌分布及耐藥情況，為真菌血癥的臨床早期診斷和治療提供參考。

1 材料和方法

1.1 菌株來源

收集 2014—2020年天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院分離自401例真菌血癥患者的非重復(fù)真菌，同一患者僅納入第1株血培養(yǎng)分離的真菌。真菌血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2008年歐洲腫瘤治療與研究協(xié)作組制定的侵襲性真菌病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。

1.2 方法

1.2.1 培養(yǎng)鑒定 采用Bactec FX400全自動(dòng)血培養(yǎng)儀及配套血培養(yǎng)瓶（美國BD公司）進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，血培養(yǎng)瓶報(bào)陽后，涂片行革蘭染色鏡檢，同時(shí)轉(zhuǎn)種哥倫比亞血平板和念珠菌顯色平板（法國生物梅里埃公司），置35 ℃溫箱孵育24～48 h，挑選單個(gè)菌落，分別采用VITEK 2 Compact自動(dòng)化鑒定藥敏儀和VITEK MS微生物質(zhì)譜鑒定系統(tǒng)（法國生物梅里埃公司）進(jìn)行鑒定。未鑒定出的菌株，參照文獻(xiàn)[2]，以內(nèi)轉(zhuǎn)錄間隔區(qū)區(qū)通用引物擴(kuò)增產(chǎn)物測(cè)序結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)判斷結(jié)果。

1.2.2 體外藥物敏感性試驗(yàn) 采用ATB Fungus 3抗真菌藥物敏感性試驗(yàn)試劑盒（法國生物梅里埃公司）進(jìn)行藥物敏感性試驗(yàn)，嚴(yán)格按照說明書要求進(jìn)行操作。采用美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)（the Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI）M27-A2[3]和M27-S4[4]文件的標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行判讀。兩性霉素B以試劑盒說明書建議的最小抑菌濃度（minimun inhibitory concentration，MIC）≥2 mg/L判斷為耐藥。質(zhì)控菌株近平滑念珠菌（ATCC 22019）購自上海寶錄生物公司。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用WHONET 5.6軟件對(duì)菌株分布和藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料比較

401例患者中，男254例（63.34%）、女147例（36.66%）；年齡≥65歲患者225例（56.11%），18～65歲患者166例（41.40%），＜18歲患者10例（2.49%）。

2.2 病原菌科室分布

共分離出酵母樣真菌401株，其科室分布由高到低依次為：重癥醫(yī)學(xué)病房（134株）、老年醫(yī)學(xué)病房（82株）、普通外科（65株）、神經(jīng)外科（20株）、血液科（16株）、中西醫(yī)外科（16株）、搶救中心（14株）、老年外科病房（7株）、感染科（7株）、神經(jīng)內(nèi)科（6株）、消化科（6株）、風(fēng)濕免疫科（4株）、急診醫(yī)學(xué)科（5株）、泌尿外科（5株）、心胸外科（5株）、心血管外科（3株）、腫瘤內(nèi)科（3株）、放療科（1株）、康復(fù)科（1株）、皮膚科（1株）。全院各科室重癥監(jiān)護(hù)病房累計(jì)分離酵母樣真菌179株，占總數(shù)的44.64%。

2.3 病原菌各年檢出率及菌種分布

2014—2020年病原菌檢出率為8.62%，真菌檢出率為0.93%，真菌占全部致病菌的10.60%，僅次于大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌。血培養(yǎng)分離的念珠菌屬以近平滑念珠菌分離率最高（199株，49.63%），其次為白念珠菌（62株，15.46%）、熱帶念珠菌（37株，9.23%）、光滑念珠菌（37株，9.23%）。隱球菌共分離出25株，占總數(shù)的6.23%，其中新生隱球菌17株（4.24%）、羅倫特隱球菌8株（1.99%）；另分離出紅酵母屬22株，占總數(shù)的5.49%。見表1、表2。

2.4 真菌藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果

401株酵母樣真菌對(duì)5-氟胞嘧啶和兩性霉素B的敏感性相對(duì)較高，只檢出1株近平滑念珠菌對(duì)5-氟胞嘧啶耐藥，2株希木龍念珠菌和1株紅酵母菌對(duì)兩性霉素B耐藥。光滑念珠菌和熱帶念珠菌對(duì)唑類藥物的耐藥程度高于白念珠菌和近平滑念珠菌，其中37株熱帶念珠菌對(duì)氟康唑、伏立康唑、伊曲康唑的耐藥率分別為35.14%、32.43%和45.95%，37株光滑念珠菌對(duì)3種唑類藥物的耐藥率分別為8.11%、5.41%和32.43%。紅酵母屬對(duì)唑類藥物的耐藥性較高。另有1株羅倫特隱球菌對(duì)3種唑類藥物交叉耐藥。見表3、表4。

表3 401株酵母樣真菌藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果 %

表4 401株酵母樣真菌對(duì)5種抗菌藥物的MIC50和MIC90值

3 討論

真菌血癥是一種嚴(yán)重威脅患者生命的感染性疾病，病死率約為0.4/10萬[5]，以念珠菌血癥多見，絲狀真菌血流感染較少。念珠菌血癥的致病菌主要為白念珠菌、光滑念珠菌、熱帶念珠菌、近平滑念珠菌和克柔念珠菌。在全球范圍內(nèi)，念珠菌血癥的病原譜存在著地域差異，北歐地區(qū)和美國多為光滑念珠菌，西班牙和巴西近平滑念珠菌多于光滑念珠菌[6]。此外，白念珠菌所占比例也在逐漸下降，光滑念珠菌和克柔念珠菌所占比例相對(duì)穩(wěn)定，而近平滑念珠菌和熱帶念珠菌所占比例在不斷增加[7-8]。病原譜的變遷可能與患者一般資料和經(jīng)驗(yàn)性治療相關(guān)，分離自不同年齡人群的致病菌存在明顯差異，白念珠菌和近平滑念珠菌血流感染多發(fā)生于新生兒，≥65歲老年人群致病菌多為白念珠菌和光滑念珠菌[9]。抗真菌藥物的近期治療也會(huì)影響菌種分布，光滑念珠菌和克柔念珠菌的分布多與氟康唑的使用有關(guān)，而近平滑念珠菌、光滑念珠菌和克柔念珠菌多與卡泊芬凈的使用有關(guān)[10]。

目前，國內(nèi)外比較有代表性的侵襲性真菌監(jiān)測(cè)網(wǎng)包括中國侵襲性真菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)（China Hospital Invasive Fungal Surveillance Net，CHIF-NET）和全球大型抗菌藥物敏感性監(jiān)測(cè)網(wǎng)SENTRY（https：//www.jmilabs. com/sentry-surveillance-program/）。2009—2014年CHIF-NET統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，血培養(yǎng)分離的非白念珠菌占67.7%，明顯高于其他類型樣本中的分離率，血培養(yǎng)分離率較高的念珠菌為白念珠菌（32.3%）、近平滑念珠菌（28.9%）、熱帶念珠菌（17.5%）和光滑念珠菌（11.5%）[11]。白念珠菌和近平滑念珠菌復(fù)合型對(duì)氟康唑和伏立康唑的耐藥率較低，而光滑念珠菌和熱帶念珠菌對(duì)2種唑類藥物的交叉耐藥率較高，分別為14.2%和12.9%。在非酵母菌侵襲性真菌感染中，分離率較高的是新生隱球菌、阿薩希毛孢子菌和膠紅酵母菌[12]。1997—2006年，SENTRY監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示，分離率居前5位的念珠菌依次為白念珠菌、光滑念珠菌、近平滑念珠菌、熱帶念珠菌和克柔念珠菌，光滑念珠菌和熱帶念珠菌對(duì)氟康唑的耐藥程度較高，且光滑念珠菌FKS基因突變導(dǎo)致其對(duì)棘白菌素類抗菌藥物耐藥的情況較為多見[13]。

2014—2020年，天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院血培養(yǎng)確診真菌血癥患者401例，患者以男性居多，且以中老年患者（≥65歲）居多；病原菌各年檢出率依次為8.05%、9.43%、7.83%、8.25%、9.00%、8.76%、9.02%，真菌各年檢出率依次為0.80%、1.14%、1.18%、0.87%、0.56%、0.92%、1.05%。酵母樣真菌占全部血培養(yǎng)分離病原菌的10.60%，2015、2016、2017和2020年分離率均＞10%。真菌病原菌分離率由高到低依次為近平滑念珠菌（49.63%）、白念珠菌（15.46%）、熱帶念珠菌（9.23%）、光滑念珠菌（9.23%）、紅酵母屬（5.49%）、新生隱球菌（4.24%）、羅倫特隱球菌（2.00%）、克柔念珠菌（2.00%）；少見念珠菌11株，其中希木龍念珠菌5株、薄膜念珠菌3株、溶脂念珠菌2株、釀酒念珠菌1株。本研究近平滑念珠菌分離率最高，與CHIF-NET和SENTRY監(jiān)測(cè)結(jié)果有所不同，而近平滑念珠菌主要與導(dǎo)管相關(guān)性血流感染有關(guān)[14]，這一特點(diǎn)應(yīng)引起臨床的高度重視。另外，本研究真菌病原菌科室分布也具有明顯特征，全院重癥監(jiān)護(hù)病房分離的病原菌占44.64%；重癥醫(yī)學(xué)科、老年醫(yī)學(xué)病房和普通外科分離的酵母樣真菌最多，占70.07%。主要原因?yàn)橹匕Y醫(yī)學(xué)和老年醫(yī)學(xué)為醫(yī)院的特色專業(yè)，病區(qū)大、床位多，且患者多伴有真菌血流感染危險(xiǎn)因素，入住重癥監(jiān)護(hù)病房、年齡≥65歲、接受手術(shù)治療、靜脈置管、腸外營養(yǎng)治療等均會(huì)導(dǎo)致真菌感染的發(fā)生[15]。

本研究中，401株酵母樣真菌對(duì)5-氟胞嘧啶和兩性霉素B的敏感性最高，非白念珠菌對(duì)5種抗菌藥物的耐藥程度高于白念珠菌。近平滑念珠菌和白念珠菌對(duì)唑類藥物較為敏感，熱帶念珠菌和光滑念珠菌對(duì)唑類藥物的耐藥性相對(duì)較強(qiáng)，與CHIF-NET以SENTRY監(jiān)測(cè)結(jié)果相符[11，16]。本研究中，熱帶念珠菌對(duì)氟康唑、伏立康唑和伊曲康唑的耐藥率分別為35.14%、32.43%和45.95%，光滑念珠菌分別為8.11%、5.41%和32.43%；熱帶念珠菌和光滑念珠菌對(duì)唑類藥物的MIC50、MIC90值也明顯高于近平滑念珠菌和白念珠菌，37株熱帶念珠菌對(duì)氟康唑、伏立康唑和伊曲康唑的MIC50和MIC90分別為2和128、0.5和8、0.5和4；37株光滑念珠菌對(duì)以上3種唑類藥物的MIC50和MIC90分別為2和128、0.25和1、0.25和2。另外，伊曲康唑?qū)δ钪榫鷮俚哪退幝事缘陀诜颠蚝头⒖颠颍谥委熕幬锏倪x擇上無優(yōu)勢(shì)。隱球菌屬中，未發(fā)現(xiàn)對(duì)5-氟胞嘧啶耐藥菌株，僅1株羅倫特隱球菌對(duì)3種唑類藥物交叉耐藥。紅酵母屬為機(jī)會(huì)性致病菌，在非白念菌菌中分離率較高，且對(duì)唑類藥物耐藥程度高，這可能與患者自身免疫狀態(tài)或抗真菌治療有關(guān)[17-18]。

綜上所述，2014—2020年天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院真菌病原菌以近平滑念珠菌最多見，光滑念珠菌和熱帶念珠菌對(duì)唑類藥物的耐藥程度相對(duì)較高，病原譜分布特點(diǎn)與患者潛在疾病、自身免疫狀態(tài)、機(jī)會(huì)性致病菌定植和流行病學(xué)暴露等相關(guān)。因此，在易感患者群體中預(yù)防內(nèi)源性和外源性侵襲性真菌感染尤為重要，院內(nèi)感染控制及抗真菌藥物敏感性分析也有助于真菌血癥的預(yù)防和治療。侵襲性真菌監(jiān)測(cè)是一項(xiàng)長期而艱巨的任務(wù)，新興技術(shù)的融入將為臨床微生物學(xué)帶來更美好的前景。