腦膜炎臨床路徑診斷的實驗診斷學教學模式的建立

莊煌銘，周夢琪，李 娟，武軍駐，劉艷紅*

（1.武漢大學基礎醫學實驗教學中心，湖北 武漢 430071；2.武漢大學人民醫院，湖北 武漢 430060）

實驗診斷學是臨床醫學專業本科教育階段的主干課程，也是基礎醫學向臨床醫學過渡的重要橋梁課程，具有很強的實踐性。醫學生需要學習各個實驗室診斷指標，將其與臨床實際病例緊密聯系，鍛煉臨床思維，有助于畢業后勝任臨床工作。因此，教學質量的優劣將直接影響學生未來的職業生涯。傳統的理論課教學模式都是先逐個講述檢驗指標的臨床意義，再以一個臨床案例進行各個章節檢驗指標的串講。然而，學生就業后往往記不清眾多檢驗指標的臨床意義，而無法邏輯清晰地申請檢驗項目，即便所有的癥狀及體征都提示病人可能患有某種疾病，但仍然不清楚應該申請哪些針對性強的檢驗指標，可能因錯開單而增加病人費用，或漏開特異性最強的項目而導致漏/誤診。因此，為提高實驗診斷學理論課的教學質量，加強醫學生的臨床思維能力訓練，增強學習興趣和工作適應能力，教學模式的改革勢在必行。檢驗項目臨床意義學習+病例分析+疾病臨床路徑診斷思路學習+疾病模擬訓練的“四位一體”教學模式將理論課上對各個檢驗項目的學習與疾病的實驗室診斷進行有機結合，能夠有效提高醫學生的綜合素質。疾病臨床路徑診斷思路學習是重中之重，本文擬建立腦膜炎臨床路徑診斷的實驗診斷學教學模式。

1 腦膜炎教學現狀

腦膜炎（meningitis）是覆蓋于腦和脊髓表面的被膜發生的急性炎癥。國外資料顯示，2015年全世界約870萬人發生腦膜炎，這導致379 000人死亡[1-2]。在本科生實驗診斷學教學中，腦膜炎是教學過程中的經典案例，有很高的研討和示范價值。傳統的腦膜炎理論課教學模式為：（1）介紹腦膜炎的定義、病因及發病機制；（2）介紹腦膜炎檢驗指標及其臨床意義；（3）以一個代表性腦膜炎臨床案例串講檢驗指標。其中，第（2）部分為傳統理論課教學中占比最大的部分。但腦膜炎教學存在幾個問題：（1）學生容易混淆4種腦膜炎之間的檢驗指標，如各種腦膜炎的腦脊液生化檢查結果特點難以記憶；（2）本科學生沒有足夠的知識儲備，目前的臨床診斷路徑又較繁雜，不易于學生學習和記憶，直接生搬硬套易出現“南橘北枳”的現象；（3）部分檢驗項目落后于時代，亟須更新。故本文結合武漢大學人民醫院現有的實驗室診斷路徑、教科書內的實驗診斷流程[3]、國內外有關該疾病的實驗室診斷流程的最新指南以及專家共識，糾正現有的流程后形成新的疾病診斷路徑，總結出4種腦膜炎的重點檢測指標，提出一套精簡而又有針對性的腦膜炎疾病臨床路徑診斷思路學習方案。

2 腦膜炎的臨床路徑診斷

2.1 腦膜炎疾病概述

腦膜炎病變部位主要位于軟腦膜，是由于腦脊液（CSF）在腦和脊髓周圍循環時病原微生物感染而導致，其中大多數感染由病毒引起，此外，細菌、真菌和原生動物也是常見的病因。在臨床工作中，腦膜炎主要可以分為化膿性腦膜炎、結核性腦膜炎、隱球菌性腦膜炎和病毒性腦膜炎。不同種腦膜炎臨床表現相似，治療卻完全不同，預后也有明顯差異。因此，對這4種腦膜炎進行早期診斷顯得尤為重要[4]。其中，實驗室診斷是區別各種腦膜炎的重要方法。

2.2 確定顱腦感染（篩查實驗）

在詳細了解病人病史和進行仔細的體格檢查后，疑似顱內疾病的基礎上（病人臨床癥狀常見發熱伴頭痛或意識障礙[5]），進行CT或MRI檢查，若檢查結果提示顱腦感染，則提示該病人需要進行腦膜炎的相關檢查。結合現病史、體征及腦脊液檢查結果（見表1[6]），臨床醫生可以初步診斷該病人患有哪一類腦膜炎，但進一步確診仍需要做針對性的檢查。

表1 常見腦或腦膜疾病的腦脊液檢查結果（部分）

2.3 4種腦膜炎診斷路徑

2.3.1 化膿性腦膜炎 化膿性腦膜炎（化腦）是化膿性細菌所致的腦膜炎癥，臨床上出現發熱、顱內壓增高、腦膜刺激征，腦脊液呈膿性改變[7]。在腦脊液生化檢測中，往往可見腦脊液中性粒細胞百分比（N%）升高、腦脊液總蛋白（TP）升高、腦脊液中葡萄糖（Glu）降低，懷疑病人患有化膿性腦膜炎。除目前常用的腦脊液培養外，還可采用16S rDNA-PCR結合測序[8]，該方法能夠很好地鑒定化膿性腦膜炎病原菌，比培養法檢測時間更短、細菌譜分布更廣，可作為一種新的檢測方法和流行病學方法在臨床應用。另外也可以采用革蘭染色，若陽性則提示顱腦內存在革蘭氏陽性菌，如肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌等；若陰性則提示顱腦內存在革蘭氏陰性菌，如腦膜炎奈瑟菌、流感嗜血桿菌等（見圖1）。

圖1 化膿性腦膜炎診斷路徑

2.3.2 結核性腦膜炎 結核性腦膜炎（TBM）是結核桿菌引起的腦膜非化膿性炎性疾病。在結核桿菌感染疾病中，TBM表現形式最嚴重，死亡率、致殘率均較高，其預后與及時有效的治療密切相關。WHO強烈推薦Xpert MTB/RIF（結核分枝桿菌/利福平耐藥實時熒光定量核酸擴增檢測）技術作為疑似結核性腦膜炎病人的腦脊液初始診斷[9-10]。而在腦脊液生化檢測中，腦脊液腺苷脫氨酶（ADA）升高、腦脊液氯離子濃度（CL）明顯降低、結核感染T細胞斑點實驗（T-SPOT）檢測為陽性可以高度懷疑是結核性腦膜炎。腦脊液細菌學檢查是診斷結核性腦膜炎的“金標準”，可采用改良的腦脊液抗酸染色[11-12]、腦脊液結核分枝桿菌培養（雙相培養）[13]，若均為陽性，即可確診為結核性腦膜炎。此外，腦脊液結核基因檢測也可以直接確診（見圖2）。

圖2 結核性腦膜炎診斷路徑

2.3.3 隱球菌性腦膜炎 隱球菌性腦膜炎的病原菌為隱球菌，隱球菌屬至少有30多種，其中具有致病性的絕大多數為新型隱球菌和格特隱球菌，我國則以新型隱球菌感染為主，格特隱球菌感染少見。懷疑為腦膜炎的病人，可以采用腦脊液墨汁染色涂片，若為陽性，則可以確診為隱球菌性腦膜炎。此外，也可以采用新型隱球菌莢膜抗原檢測方法，如側流免疫層析法（LFA），LFA因其簡單、快速已成為目前國內臨床上診斷隱球菌感染最常用的方法之一[14]。但需要注意的是，死亡的隱球菌菌體仍持續釋放莢膜多糖抗原，而機體清除此類抗原相對較慢，即使在有效治療數月后，病人體液多次真菌涂片及培養轉陰后，體液的抗原檢測仍可陽性，故臨床上還需要進行腦脊液培養作為病人是否痊愈的指標（見圖3）[14]。

圖3 隱球菌性腦膜炎診斷路徑

2.3.4 病毒性腦膜炎 病毒性腦膜炎是臨床常見的中樞神經系統感染（Central Nervous System Infection，CNSI）性疾病之一，目前國內外文獻報道的可引起CNSI的病毒有100多種，且發病率呈上升趨勢。隨著聚合酶鏈反應（Polymerase Chain Reaction，PCR）技術的迅猛發展，基于PCR擴增技術的方法為病毒的檢測提供了更加快速簡便的方法。在生化檢測中，若出現腦脊液淋巴細胞百分比升高、腦脊液Glu正常、腦脊液CL正常（或新生兒TORCH檢測呈陽性），可采用腦脊液或血液病毒PCR、糞便或鼻咽拭子病毒PCR技術來診斷病毒性腦膜炎（見圖4）[15]。

圖4 病毒性腦膜炎診斷路徑

3 學習效果

為了評價該課程的教學效果，在課程結束后對參加該課程的全部學生進行了不記名調查，發放問卷87份，回收有效問卷86份。結果顯示（見表2），學生在良好掌握基本知識的基礎上對于這門課程的整體評價持中立偏贊同的態度。問卷的具體內容包括4個方面，每個方面需要回答5個問題。（1）對腦膜炎基本臨床知識的了解，即腦膜炎的定義、病因及發病機制等；（2）腦膜炎檢驗指標及其臨床意義；（3）實驗室與臨床之間的關系；（4）對該課程的整體評價。通過臨床路徑有機整合實驗室診斷指標知識，不僅節約了理論學時，提高學習效率，而且學生在經歷了疾病臨床路徑診斷思路學習后，可將檢驗項目串聯起來，啟發學生思考需做哪些相關的檢測，從而對腦膜炎的診斷水平有了明顯提高。有利于學生對于臨床檢驗指標的理解與掌握，而且鍛煉了學生的臨床思維與問診能力。同時，理論+實踐的教學手段也有利于學生對于知識的長期記憶。

表2 學習效果測量問卷[n（%）]

4 討論

實驗診斷學是醫學類院校本科教育的主干課程，其中，教學的核心目標是讓學生理解并掌握各種檢驗指標的臨床意義，以期在學生的心中植下一個重要的理念：未來的執業過程中面對鮮活的病人時，應對各種檢查有的放矢，不盲目開“大處方”。然而，目前實驗診斷學的教學存在一定的缺點和不足，需要在教學過程中進一步總結反思，不斷改革創新，提高學生在實驗診斷學課堂上的學習效率。

4.1 實驗診斷學教學過程中存在的問題

4.1.1 檢驗指標紛亂復雜，難以記憶 實驗診斷學要求學生通過各種具有針對性的實驗室檢查來明確診斷。雖說課堂中講述了針對某疾病靈敏度和特異性最高的檢測指標，但是學生在沒有一個明確的初步診斷時，面對眾多檢驗指標往往無從下手。部分教師一次性灌輸數十個檢驗指標，甚至只是將書上的內容念一遍，指標之間缺乏邏輯關聯，學生只能死記硬背，特別是檢驗指標的中文名稱與英文縮寫對不上號，導致學習效果不佳。

4.1.2 師生缺乏互動 實驗診斷學課程的授課教師一般是具有高級職稱的檢驗科醫生，教師往往在課堂上單方面講述，并在授課完畢后回到醫院，師生之間缺乏互動。許多情況下，由于教師對于所講述的檢驗指標和臨床案例過于熟練，學生心中的疑惑在傳統課堂中也不易直接提出，因此導致教學質量下降。學習效果測量問卷也顯示，學生對于師生互動的訴求較高。

4.1.3 缺乏創新思維和質疑精神的培養 在傳統的課堂中，學生只是被動接受知識，疲于記憶各種檢驗指標的臨床意義，不能深入理解檢驗項目的原理和不足，因而也難以產生創新和質疑精神，更不能思考當檢驗結果與病人實際不符時該如何處理。

4.2 針對教學過程中存在問題的應對措施

4.2.1 加強疾病臨床路徑診斷思路學習 建立系統完整的臨床診斷路徑，能將各個檢驗指標的臨床意義系統串聯，有助于增強教學的邏輯性。如前面的腦膜炎案例所述，在臨床診斷的步驟中，學生在模擬對病人進行首診的過程中，一步步明確了腦脊液常規、腦脊液生化和各種特異性檢查項目的意義。這樣學生記憶才牢固，并且為今后臨床邏輯思維的培養打下了基礎。

4.2.2 以疾病模擬訓練的形式加強師生互動 教師可以適當增加學生自主學習的比重，推薦教師在課堂開始時簡要帶過當堂課所需講述的所有檢驗指標和意義，然后以某一個典型案例為起點，系統完整地講述臨床診斷路徑，在講述診斷路徑的同時進一步介紹為何要開（或不開）這些檢驗項目。最后，提出3～4個改編后的典型臨床案例，讓學生自主選擇適宜的檢驗項目，并由教師點評。這樣的“四位一體”教學模式有利于暴露問題、分析問題、解決問題，學生可以深入參與到課堂中，提高學習積極性，但這也需要教師具有良好的課堂節奏把控能力。

4.2.3 充分利用網絡 隨著5G時代的到來，網絡平臺可以為課堂帶來更鮮活的生命力。首先，由于課堂學時有限，部分案例可能來不及詳細展開，教師可以通過網絡平臺布置作業，并采用助教批改或是學生互評的方式，讓學生有目的性地進行課后復習；其次，隨著醫學研究的發展，臨床路徑診斷也在不斷更新，教師可以引導學生比較不同時期臨床診斷路徑的變化，學有余力者還可以在網絡上搜索資料自學；再次，教師也可以在授課后發放相應的學習效果測量問卷，或是在網絡平臺（QQ、微信等）上建立及時高效的溝通機制，在總結反思中提升自我。