關節鏡下鋼絲引導Ethibond線“十”字縫合法治療ACL脛骨止點撕脫性骨折研究

黃 金，趙良虎，楊 勇，趙 美，羅建軍

(攀枝花市中西醫結合醫院，四川 攀枝花 617000)

前交叉韌帶(ACL)是維持膝關節穩定的重要組織，其脛骨止點撕脫性骨折是ACL損傷中的一種特殊類型，為關節內骨折，需解剖復位[1]。對于前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折，Meyers-Mckeever分型Ⅱ～Ⅳ型多主張手術治療[2-3]。傳統的手術治療方法是切開復位鋼絲或螺釘內固定，但傳統手術療法存在手術創傷大、并發癥多、恢復慢、復位不佳，易引起韌帶松弛、關節不穩等缺點[4]。隨著關節鏡技術的發展與成熟，微創條件下骨折復位及固定已在骨科臨床廣泛應用。目前，有文獻報道關節鏡下不可吸收縫線“8”字固定法治療前交叉韌帶脛骨止點撕脫性骨折，并在臨床中得到推廣應用[2,5]。但“8”字固定法為雙骨道固定，為點固定，對于Ⅲ型骨折后緣易翹起，固定不可靠[6-7]。為使骨折固定更可靠，本院膝關節科創新性地應用“十”字縫合法治療ACL脛骨止點撕脫性骨折。本研究收集本科2017年1月至2020年1月收治的ACL脛骨止點撕脫性骨折患者共41例，均采用關節鏡下鋼絲引導Ethibond線“十”字縫合法治療，臨床效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組41例患者中男29例，女12例；年齡10～48歲，平均(30.8±2.8)歲。受傷原因：車禍傷10例，運動傷15例，日常生活傷11例，工傷5例。受傷至手術時間3～21 d,平均(7.2±2.1)d。Meyers-Mckeever分型：Ⅱ型7例,Ⅲ型28例,Ⅳ型6例。術前均行X射線、CT、磁共振成像(MRI)檢查。

1.2方法

1.2.1手術方法 所有患者采用腰硬聯合或硬膜外麻醉，膝關節前外側、前內側入路置入關節鏡，先明確診斷撕脫骨塊的大小、移位程度、止點與外側半月板前角的殘余連接情況，同時探查是否合并有半月板等損傷(圖1A、B)。對于新鮮骨折者清除骨折塊與脛骨間血痂及游離骨折塊，并將骨折線附近影響復位的滑膜組織切除，加深骨床；對于陳舊性撕脫骨折則用磨鉆打磨清除骨折表面骨痂及肉芽組織，直至顯露新鮮骨折面，使之成為新鮮骨創面，刨削增生的滑膜組織；對于合并半月板損傷者，區別損傷類型，采取相應的處理辦法，盡量保留半月板。術中關節鏡下證實ADT (+)，PDT(-)，Lachman test(+)，ACL松弛，實質部未見斷裂。膝橫韌帶影響復位時，加輔助正中切口用探鉤拉開。用探針試行復位骨折塊。屈膝90°，在脛骨結節內側1 cm處切一長2 cm的縱向切口，在點對點式ACL重建脛骨定位器引導下，用直徑2 mm的克氏針經脛骨結節內側制作骨隧道，把骨床看作一個鐘表盤[5]，隧道的關節內口分別位于骨床緣的3、6、9、12點位處，制備4個相距約1 cm的骨隧道(圖1C1、C2)。然后，拔出12點處的克氏針后將0.6 mm鋼絲(約40 cm長)對折后沿骨隧道插入關節腔，再用彎鉗從膝關節鏡入路拉出至關節外作引導,將一組雙股2-0 Ethibond線一端套入鋼絲對折處，從關節鏡入口拉入關節腔，再將其拉出關節腔外脛骨結節骨隧道處。然后，拔出6點處的克氏針并將0.6 mm鋼絲對折后沿骨隧道插入關節腔,從膝關節鏡入路拉出至關節外作引導,將雙股Ethibond線另一端套入鋼絲對折處，從關節鏡入口拉入關節腔，再將其拉出至關節腔外脛骨結節處。再以同樣方法引導另一組雙股2-0 Ethibond線于3點與9點處(圖1D、E)。這時Ethibond線在關節內的部分剛好為“十”字壓住ACL脛骨止點的骨折塊，脛骨結節處每組線兩端的線頭長度足夠，方便進行打結。關節鏡下行骨折復位,伸直膝關節，同時用力收緊每組Ethibond線(圖1F1、F2)。關節鏡監視骨折復位情況，檢驗復位滿意、固定確切后于脛骨結節內側骨皮質表面打結。術畢探查ACL張力恢復良好，ADT (-)，PDT (-)，Lachman test(-)，鏡下伸膝位檢查無撞擊；最后縫合切口。

A、B：關節腔清理后關節鏡下見ACL脛骨止點撕脫骨折；C 克氏針建立骨隧道，C1：關節鏡下視野，C2：術中視野；D、E：關節鏡下鋼絲引導；F：關節鏡下骨折復位后打結，F1：關節鏡下視野，F2：術中視野。

1.2.2術后處理 術后患肢彈力繃帶包扎48 h，支具固定于伸直位，冷療3 d，麻醉恢復后即行股四頭肌及踝關節等功能鍛煉，術后第2天即扶雙拐進行下床無負重活動鍛煉，術后2周完全負重活動鍛煉。術后1周開始關節恢復器機輔助下行膝關節功能練習，1～2周內在40°以內練習，術后4周達到60°，術后6周達到90°，術后4～6周拆除支具外固定，行膝關節主動屈伸鍛煉，逐漸加大屈曲角度，術后8～12周達到120°，帶保護性支具活動至術后12周。

1.2.3隨訪評估 術后隨訪主要通過門診復查的方式，隨訪時間主要為術后1、3、6個月，對患者行X線檢查，對比術前X線片評定骨折復位及愈合情況。每次復查均檢查前抽屜試驗、Lachman試驗查體來判斷膝關節穩定性，活動膝關節觀察膝關節的屈伸度；在術后1、3、6個月復查X線判斷ACL脛骨止點骨折愈合情況。術后6個月時通過 Lysholm 評分評估膝關節功能情況。

2 結 果

手術時間為53～72 min，平均(60.6±11.6)min。所有患者術中無神經、血管損傷。所有患者術后隨訪期間均無傷口、關節感染，無皮膚壞死或創口延期愈合。隨訪末期所有患者的膝關節主動屈伸均可達到0°～ 130°。所有患者術后1個月X線片顯示骨折塊位置良好，術后3個月X線片顯示骨折線模糊，骨折愈合良好，術后6個月骨折線全部消失，所有骨折均骨性愈合。如圖2所示的典型病例中，患者為63歲男性，車禍傷；術前X線片及MRI檢查均示ACL脛骨止點撕脫骨折，為Meyers-Mckeever分型Ⅲ型；術后MRI示ACL脛骨止點撕脫骨折已達臨床解剖復位，并且在術后MRI中能清楚地閱見術中所見的骨隧道；最后，在術后6個月復查的X線片中可見骨折已骨性愈合，骨折線已消失。本次研究中，所有患者術前Lysholm評分39～61分，平均(48.12±11.51)分；術后6個月Lysholm評分94.4～98.6分，平均(96.26±2.54)分，兩者比較，差異有統計學意義(t=57.214，P<0.05)。所有患者關節功能恢復正常。T(-)，PDT(-)，Lachman test(-)，鏡下伸膝位檢查無撞擊。

A：術前膝關節X線側位片，紅色箭頭示骨折塊；B：術前膝關節MRI側位，紅色箭頭示骨折塊；C：術后膝關節MRI側位，白色箭頭示骨折塊已達解剖復位，藍色箭頭示4個骨隧道；D：術后6月復查膝關節X線側位。

3 討 論

關節鏡下治療ACL脛骨止點撕脫骨折成為目前臨床工作中的一大趨勢，因為其具有微創、術后康復快等優勢，甚至認為是這類疾病的“金標準”[8]。而在眾多關節鏡下治療ACL脛骨止點撕脫骨折的方法當中，大多數臨床醫生認為縫線固定為最常用和最可靠的外科技術之一[9-10]。基于Ethibond線具有足夠的柔韌度及強度，組織損傷小,易打結且牢靠,生物相容性好,組織反應輕,在狹小的關節腔內容易操作的特點[9]，其被選中用于“十”字縫合固定脛骨止點撕脫骨折塊。本研究結果表明，關節鏡下鋼絲引導Ethibond 線“十”字縫合法治療ACL脛骨止點撕脫性骨折手術時間較短，其可能原因是相對簡單的操作技術節約了手術時間。另外，在所有隨訪病例中未發現術后傷口、關節感染及皮膚壞死或創口延期愈合等并發癥，說明本研究團隊所行的術式具有較高的安全性。最后，本研究納入的所有患者中，隨訪末期均達到了膝關節功能的恢復。

不同于Ethibond線固定的其他方法，如“線圈”固定、“領帶結”固定、“8”字固定等[11-12]，“十”字縫合法采用四骨道縫線交叉固定，可有效對骨塊進行三維解剖復位及對韌帶進行精確張力調節，避免骨折塊上翹和切割撕裂現象。同時4個骨隧道利于應力分散，增加抗拉力能力，減少縫線松脫、斷裂的發生機會。另外，“十”字縫合法利用鋼絲引導，不需預彎套管，無須特殊器械，操作相對簡單。“十”縫合固定方法為與骨折塊移位的趨勢作反向牽拉固定,更符合骨折固定的力學原理,因此很少發生術后骨折塊移位,較好地克服了螺釘等固定材料的缺陷。最后，“十”字縫合法骨隧道的直徑減小至2 mm以內，保留了脛骨上端足夠的骨量,減小了關節軟骨的損傷面積；同時每個固定點只需細鋼絲引導1次Ethibond線，簡化操作程序，可有效縮短手術時間。本研究所采用的治療方法固定牢靠，可早期行伸膝訓練。避免伸膝受限的發生。本方法固定小骨塊采用高組織相容性Ethibond線無硬物存留，無須二次手術取出內固定物，減少了創傷和住院費用。

綜上所述，關節鏡下鋼絲引導Ethibond線“十”字縫合法治療ACL脛骨止點撕脫性骨折，安全性較高，療效可靠，同時具有操作簡單、固定可靠、手術創傷小、費用低廉、關節功能恢復快、不需要取出固定物等優點。本組41例全部取得優良效果。X線片顯示均在術后6～12周骨折愈合，膝關節伸、屈功能恢復良好。因此，關節鏡下鋼絲引導Ethibond線“十”字縫合法治療ACL脛骨止點撕脫性骨折是一種理想的手術方式，適合臨床推廣和應用。