sdLDL-C、Hcy及HbA1c在糖尿病足患者診斷中的應用價值研究

吳佳南，劉 洋

(佳木斯市中心醫院檢驗科，黑龍江 佳木斯 154002)

糖尿病是人體內血糖水平持續性增高而導致的一種代謝紊亂性疾病，是目前我國最常見的慢性非傳染性疾病之一，患病率高達12.3%，約有1.14億例人患病，居世界首位，并且呈逐年增長趨勢[1]。糖尿病具有發病率高、進展緩慢、致死致殘率高的特點，給患者造成沉重的經濟負擔，也給社會帶來嚴重的醫療負擔[2]。糖尿病足是糖尿病患者足部血液循環障礙、足部壓力及神經性營養不良等因素造成的下肢動脈病變，是糖尿病晚期的主要并發癥之一，發病率約為8.57%，處理不及時或處理不當可能會導致患者截肢[3]。糖尿病足發病機制尚不完全明確，但主要認為與血糖、血脂代謝紊亂密切相關[4]。因此，早期診斷并判斷嚴重程度對糖尿病足的防治具有重要意義。小而密低密度脂蛋白膽固醇(sdLDL-C)是血脂中低密度脂蛋白的亞組分，與糖尿病患者胰島素抵抗密切相關；同型半胱氨酸(Hcy)是人體內的含硫氨基酸，是糖尿病并發癥的重要預測因子；糖化血紅蛋白(HbA1c)能反映近期血糖水平，是臨床診斷和管理糖尿病及其并發癥的重要手段[5-7]。本研究主要探討sdLDL-C、Hcy、HbA1c在糖尿病足患者診斷中的應用價值，以期為糖尿病足患者的臨床診治工作提供參考依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用回顧性方法，選取2019年1月至2020年6月本院接診的2型糖尿病患者188例，年齡40～65歲，平均(53.6±11.4)歲，其中男100例，女88例。納入標準：(1)均為初次診斷且未進行任何糖尿病治療；(2)符合《中國老年2型糖尿病診療措施專家共識(2018年版)》[8]的診斷標準；(3)臨床資料完整。排除標準：(1)嚴重肝腎功能異常；(2)合并惡性腫瘤；(3)免疫系統疾病或有服用激素類藥物史；(4)嚴重感染、創傷等應激狀態。根據是否并發糖尿病足，將所有患者分為糖尿病足組50例，非糖尿病足組138例。糖尿病足的診斷根據《中國老年2型糖尿病診療措施專家共識(2018年版)》[8]中糖尿病足診治指南進行，并按照Wagner分級標準進行分級[9]。分級標準：0級，存在足部潰瘍的危險因素，但還未出現潰瘍；1級，表面出現潰瘍但無感染，突出表現是神經性潰瘍；2級，表面出現較深的潰瘍，合并軟組織炎但無感染；3級，深度感染，常常伴有膿腫或者骨組織病變；4級，腳趾、足跟、足背出現局限性壞疽；5級，全足壞疽。同期選擇體檢中心健康體檢者100例作為對照組，年齡40～65歲，平均(52.3±12.1)歲，其中男54例，女46例。三組研究對象的年齡、性別等一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準通過，符合倫理學標準，所有研究對象均簽署知情同意書。

1.2方法 所有研究對象均空腹8 h以上，于第2天8點左右抽取靜脈血3 mL,靜置30 min，以3 000 r/min 離心10 min，取上清液待檢。儀器為日立7600全自動生化分析儀。sdLDL-C采用北京九強生物有限公司生產的配套試劑，參考區間為0.23～1.37 mmol/L；Hcy檢測采用深圳泰樂德醫療有限公司生產的試劑，參考區間為0～10 μmol/L；HbA1c采用美國伯樂生物科技有限公司的試劑，參考區間為3.80%～5.80%。所有檢測項目嚴格按照試劑說明書進行，室內質控均在控。

2 結 果

2.1三組研究對象sdLDL-C、Hcy、HbA1c水平比較 糖尿病足組sdLDL-C、Hcy、HbA1c水平較非糖尿病足組、對照組明顯升高，差異均有統計學意義(P<0.05)；非糖尿病足組sdLDL-C、Hcy、HbA1c水平較對照組明顯升高，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 三組研究對象sdLDL-C、Hcy、HbA1c水平比較

2.2sdLDL-C、Hcy、HbA1c對糖尿病足患者的診斷效能比較 根據ROC曲線分析顯示，聯合檢測的曲線下面積(AUC)、靈敏度、特異度可達到0.932、90.2%、84.8%，較任何一項單獨檢測具有更高的診斷效能，見表2、圖1。

圖1 sdLDL-C、Hcy、HbA1c對糖尿病足患者診斷效能ROC曲線

表2 sdLDL-C、Hcy、HbA1c對糖尿病足患者的診斷效能比較

2.3不同Wagner分級患者sdLDL-C、Hcy、HbA1c水平比較 在糖尿病足患者中，sdLDL-C、Hcy水平隨著Wagner分級的增加而逐漸增加，不同Wagner分級間患者sdLDL-C、Hcy水平比較，差異均有統計學意義(P<0.05)，而HbA1c水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 不同Wagner分級患者 sdLDL-C、Hcy、HbA1c水平比較

3 討 論

糖尿病可引起骨關節各級組織及足部皮膚損傷，嚴重者可發生壞疽。糖尿病足是2型糖尿病中晚期慢性并發癥之一，治療較困難，是導致患者截肢最主要的原因[10]。糖尿病足的發生、進展受多種因素共同作用影響，大多數學者認為是外周血管病變、感染等因素導致。因此，深入了解其發病機制，尋找防治靶點、積極干預治療意義重大。

研究表明，血脂水平的異常與糖尿病足的發生、發展密切相關[11]。糖尿病患者常常伴隨脂代謝異常，以高三酰甘油、高低密度脂蛋白為主要表現。sdLDL-C是強致病的膽固醇，在心腦血管疾病中明顯升高，是心腦血管疾病的有效血清學標志物。本研究中，糖尿病患者的sdLDL-C水平明顯升高，這說明sdLDL-C水平與糖尿病密切相關。這主要是因為sdLDL-C是低密度脂蛋白中顆粒較小而密度較大的一種，較低密度脂蛋白更容易進入血液導致動脈粥樣硬化，血清中SdlDL-C的水平與動脈粥樣硬化的發病風險明顯相關[12]。動脈粥樣硬化又是糖尿病獨立而危險的因素之一。SdlDL-C體積較小，容易穿透動脈壁，與低密度脂蛋白結合力較弱，而在血管內皮的黏附力則較強，從而更容易導致血小板聚集形成血栓[13]，這與糖尿病足的發生密切相關。Hcy是一種含硫氨基酸，在蛋氨酸、半胱氨酸代謝過程中產生。Hcy在正常情況下人體含量較低，但在心腦血管疾病中會明顯升高，是心血管疾病的危險因素。很多糖尿病患者存在心腦血管方面的疾病。由于糖尿病患者體內存在胰島素抵抗，將導致Hcy轉化的關鍵酶活性降低，導致代謝下降，進而引起體內Hcy水平升高。Hcy還可以誘發內皮功能紊亂，促進氧化應激反應和炎性反應，激活凝血途徑，加速動脈粥樣硬化的進展及血栓形成。Hcy與糖尿病足密切相關，其水平越高，糖尿病足的嚴重程度越高[14]。HbA1c能反映患者近3個月的血糖水平，與血糖水平控制較差密切相關，是導致糖尿病慢性并發癥的危險因素[15]。持續的高血糖水平，導致糖基化終末產物增加，微循環缺氧、血流灌溉不足，可以誘發高血壓、糖尿病腎病、心腦血管疾病甚至糖尿病足等疾病。本研究結果顯示，sdLDL-C、Hcy、HbA1c水平在糖尿病足患者中明顯升高，與糖尿病足病情密切相關。sdLDL-C、Hcy、HbA1c聯合檢測的靈敏度、特異度可達到90.2%、84.8%，相比較單獨檢測而言都具有較大程度的提高，可達到理想水平。Wagner分級法是在1976年由Meggitt提出，由Wagner進一步推廣，將糖尿病足分為0～5級。Wagner分級是評估糖尿病患者預后的重要指標，臨床應用廣泛。在糖尿病足患者中，sdLDL-C、Hcy隨著Wagner分級的增加而逐漸增加，各組間具有明顯差異。這可能是由于：(1)Wagner分級越高，感染越嚴重，下肢靜脈血栓程度就越重，并發癥就較重；(2)Wagner分級越高，血糖控制的效果越差，全身營養狀況就越差，病程也就越長，下肢動脈病變程度就越重，導致糖尿病足的程度就越嚴重。而HbA1c水平在不同Wagner分級患者中無明顯差異。因此可以動態監測sdLDL-C、Hcy的水平，積極干預并控制糖尿病足，以防病情惡化。

綜述所述，sdLDL-C、Hcy、HbA1c水平在糖尿病足患者中明顯升高，聯合檢測有助于提高糖尿病足患者診斷的準確度。sdLDL-C、Hcy與糖尿病足Wagner分級密切相關，積極干預有利于疾病的防治與預后。但本研究標本量偏少，可能存在偏頗，有待以后開展大樣本量、多中心研究，以及納入不同地區、不同民族、不同年齡對象的前瞻性設計，進行更深層次的研究。