年輕女性淋巴瘤病人生育憂慮現狀及影響因素的混合性研究

陳 靜，楊 雙，趙頌賢，沈傲梅，王艾紅

淋巴瘤是最常見的血液惡性腫瘤，隨著醫學診療技術發展進步，其緩解率和5年生存率不斷提高，越來越多的淋巴瘤病人可達到長期生存。截至2019年1月，美國非霍奇金淋巴瘤幸存者約為75萬例[1]，然而在接受放化療后，約1/3以上的年輕女性癌癥病人發生卵巢功能早衰。可能的原因是卵巢對放療射線高度敏感，而化療藥物主要針對快速增殖的細胞，如卵泡細胞。此外，在聯合進行造血干細胞移植(hematopoietic stem celltransplantation，HSCT)治療的病人中，其卵巢毒副作用則更加明顯[2-4]，而卵巢的損傷意味著生育和分泌性激素的內分泌功能的破壞。研究顯示，HSCT前期的全身放療已被證實會嚴重損傷生育力[5-7]。在我國生育仍是女性維系婚姻與協調家庭關系的重要途徑之一。年輕女性病人擔負著繁衍后代、撫養孩子和照顧家庭等重任，一定程度上對孩子的期盼更強烈。Kim等[8]研究顯示，約50%的年輕癌癥病人對自己未能成為父母表示遺憾，部分原因是病人對自身生育能力持有懷疑態度以及對生育質量的擔憂。癌癥治療后的生育相關問題困擾著病人本人并影響疾病治療與其家庭生活。據統計約57%的年輕女性癌癥病人被生育問題所困擾[9]。生育憂慮包括以下方面：生育能力、自身健康、子女健康及子女照護等[10]。目前，癌癥治療過程中所用的藥物對年輕女性淋巴瘤病人的未來生育力的影響受到較多關注。因此，本研究采用混合研究方法探索年輕女性淋巴瘤病人的生育憂慮問題，旨在為以后的臨床實踐提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法，選取2018年1月—2019年5月就診于天津市某三級甲等腫瘤專科醫院的年輕女性淋巴瘤病人為量性研究的研究對象。納入標準：①經過組織、病理學診斷為淋巴瘤；②年齡18～40歲；③精神正常，具有一定閱讀理解能力；④知情同意并能夠配合研究。排除標準：①既往已經存在影響生育能力的其他疾病；②伴有心理障礙及精神病史；③中途退出者。從中選取伴有明顯生育憂慮的12名病人進行半結構式訪談。

1.2 研究方法

1.2.1 量性研究

1.2.1.1 一般資料調查表 采用自行設計的一般資料調查表進行調查，內容包括年齡、婚姻狀況、子女數目、文化水平、家庭人均月收入、對目前婚姻狀態是否滿意、是否化療及生育意愿共8項內容。

1.2.1.2 中文版癌癥后生育憂慮量表 癌癥后生育憂慮量表(Reproductive Concerns After Cancer，RCAC)：本研究評估育齡期淋巴瘤女性病人的生育憂慮水平所采用的量表是Gorman等[11]在2013年編制的自評量表。該量表共6個維度：配偶知情、懷孕能力、備孕、不孕接受度、自身健康和子女健康。每個維度3個條目，共18個條目。條目采用Likert 5級評分法，1～5分代表“非常不同意”到“非常同意”，得分范圍為18～90分。該量表得分越高代表受試者的生育憂慮水平越高。喬婷婷[12]于2017年對該量表進行了漢化，漢化后量表的Cronbach′s α系數為0.72～0.86。

1.2.2 采用現象學研究方法對病人進行半結構式訪談

1.2.2.1 資料收集 基于現象學研究方法收集和分析資料，根據研究目的及預訪談結果來擬定半結構式訪談提綱，然后就病人目前關于生育憂慮問題的真實體驗進行深度訪談。首先，研究者向研究對象及家屬介紹研究目的，然后在征得對方同意并建立信任關系后，研究者與病人在談話室進行深入訪談。為盡可能多的收集信息，在訪談過程中，需根據病人的具體情況及情緒對提問的方式和內容進行隨機調整。訪談資料用錄音及現場筆錄兩種方式進行收集，并在該過程中仔細觀察病人非語言性表達，準確記錄病人的語氣、語調、表情、肢體語言和情緒變化等關鍵信息。

訪談提綱如下：①您患病之前的生育計劃是什么？您知道您接收的治療/即將接收的治療對您的生育能力有什么影響嗎？②您知道治療影響生育后的態度和感受是什么？③生育能力如何影響您和配偶的關系呢？④您之前了解過生育能力保護的相關知識嗎？⑤您今后的生育計劃是什么？會考慮哪些因素？

1.2.2.2 資料處理與分析 訪談完成后需由2名研究者同時在24 h內將錄音轉錄成文字。為提高結果的可信度，針對雙方存疑的地方，需再次與受訪者確認研究結果是否符合他們的真實經歷與感受。本研究采用Colaizzi分析法對資料進行分析：①仔細閱讀所有訪談記錄；②析取并標記有重要意義的陳述；③對反復出現的、有意義的觀點進行編碼；④將編碼后的觀點進行歸類；⑤寫出完整詳細的描述；⑥辨別出相似的觀點，提煉出主題概念；⑦返回受訪者處進行求證[13]。

2 結果

2.1 一般資料及中文版癌癥后生育憂慮量表各維度得分情況 本次共發放問卷160份，回收有效問卷150份，有效問卷回收率為93.75%。年齡19～40(31.96±5.69)歲，病人的生育憂慮得分為(54.80±10.94)分，得分較高的3個維度分別為：自身健康(10.87±2.16)分、子女健康(10.75±2.61)分、懷孕能力(8.95±2.82)分。其中病人一般資料中與生育憂慮得分具有顯著意義的項目見表1。

表1 不同特征年輕女性淋巴瘤病人的生育憂慮得分(n=150) 單位：分

2.2 年輕女性淋巴瘤病人生育憂慮影響因素的多元回歸分析 以年輕女性淋巴瘤病人生育憂慮得分為因變量，以一般資料中具有統計學意義的條目和年齡為自變量進行回歸分析。自變量賦值方式見表2，多元線性回歸分析結果見表3。

表2 自變量賦值方式

表3 年輕女性淋巴瘤病人生育憂慮影響因素的多元線性回歸分析(n=150)

2.3 訪談結果 共有12例病人接受了訪談，通過對病人訪談資料轉錄稿的編碼、摘錄、解釋，主要提煉出病人生育憂慮的真實體驗及影響因素2個主題，具體情況見表4。

表4 年輕女性淋巴瘤病人的生育態度

3 討論

3.1 年輕女性淋巴瘤病人生育憂慮現象普遍存在，應引起醫務人員的重視 本研究發現，年輕女性淋巴瘤病人的生育憂慮得分為(54.80±10.94)分，與喬婷婷等[14]的研究結果相類似。其中，病人得分較高的3個維度為自身健康變化、子女健康和治療后對懷孕能力的影響。分析原因可能為，淋巴瘤治療后復發風險較高，有32%的病人會在緩解后再次出現疾病進展或復發[15]。另一方面，大多數人對淋巴瘤存在認知偏差，認為淋巴瘤即是絕癥，從而進一步加深了對自身健康狀況的擔憂。有研究顯示放化療造成的生殖毒性是導致年輕癌癥病人不孕不育的主要原因[16]。此外，育齡期病人擔心淋巴瘤具有遺傳性，擔心子女或以后即將出生的子女也會存在潛在的健康問題。

3.2 影響年輕女性淋巴瘤病人生育憂慮的因素較多，辨識不利因素顯得尤為重要 量性研究顯示，年齡、家庭人均月收入、對目前婚姻狀態是否滿意以及是否有生育的意愿可影響年輕女性淋巴瘤病人的生育憂慮水平。可能的原因是淋巴瘤好發于中青年，本研究中病人平均年齡為31.59歲，而該階段的病人往往正擔負著家庭和社會的雙重責任。除此之外，病人對自身生殖潛力的不確定性和生育狀況的擔憂，也會極大地影響病人的心理健康，生育憂慮比癌癥本身更能給育齡期病人帶來壓力，并且可持續數年[17-19]。其次，本研究發現收入越低的病人生育憂慮水平越高。這與病情治療過程中產生高額費用，以及病情反復和血小板降低易引起感染等因素皆有一定的關系。因此，經濟狀況差的病人其癌癥復發恐懼程度較高，越容易導致憂慮情緒的產生[20]。再者，對目前婚姻狀態是否滿意及是否存在生育意愿都影響病人的生育憂慮水平。這是因為養育子女不僅是母親個人的責任，更需要丈夫的參與和付出，而良好的婚姻狀態在一定程度上可以提高女性的生育水平[21]。在本研究中有33.3%的病人擁有生育意愿，與無生育意愿的病人相比，有生育意愿的病人其生育憂慮水平較高。分析原因可能為，對于已患病且仍有生育意愿的年輕女性淋巴瘤病人來說，對即將面臨的生育損傷在一定程度上可能會陷入無盡的恐慌與迷茫境地，從而引起較高水平的生育憂慮。

除此之外，半結構式訪談顯示，生育知識匱乏、家庭關系和疾病相關因素也可能影響病人的生育憂慮水平。美國臨床腫瘤協會指南建議：育齡期女性腫瘤病人應在開始治療前選擇生育力保存以利于未來的生育，但目前在我國生育力保存尚不夠完善，對于保存結局尚缺乏研究，許多病人在患病前未能有足夠的機會去了解這方面的知識，而對于從未尋找生育力保存方法的女性癌癥病人來說，其生育憂慮更加嚴重[22]。此外，較高的社會支持以及良好的家庭關系也為繼續生育提供了保障。此外，訪談過程中發現，在疾病治療早期，大多數病人的焦點集中在治療效果方面，而較少關注生育問題。在疾病預后良好時才開始將注意力轉移到生育方面，而此時采取生育力保存技術就顯得有些滯后了。因此，盡早對病人進行相關生育知識的健康教育，并幫助制訂適宜的生育計劃尤為關鍵。

3.3 關注年輕女性淋巴瘤病人生育憂慮的真實體驗，提供適時可行的干預方法 半結構訪談顯示，年輕女性淋巴瘤病人關于生育憂慮真實體驗的亞主題包括：焦慮抑郁、愧疚、逃避、絕望無助和遺憾。而上述眾多的負性心理體驗，可能會直接影響病人的生存質量，進而影響治療效果和疾病轉歸[23]。在醫生層面，可通過生育力保存技術幫助病人孕育健康的孩子，如：胚胎凍存試管嬰兒、卵子凍存以及卵巢組織凍存等[24]。在護士層面，可通過生育信息支持[25]、正念減壓療法[26]和支持性心理療法[27]等方法調整病人的心理健康，進而改善生育憂慮的現狀。其中，應用較為廣泛的方法為正念減壓療法。國內王丹丹等[28]對72例年輕女性癌癥病人進行了隨機對照試驗，結果顯示正念減壓干預能有效減輕年輕女性癌癥病人生育憂慮、復發恐懼的心理。

4 小結

本研究結果顯示，年輕女性淋巴瘤病人生育憂慮現象普遍存在，側面可提示如何保存生育能力、孕育健康的子女，是年輕女性淋巴瘤病人關注的焦點。因此，醫務工作者應當對育齡期且有生育意愿的女性淋巴瘤病人提供生殖毒性的相關知識，生殖保護指導及生育力保存方法，同時幫助病人維持自身健康所需及孕育子女所需之間的動態平衡。