超聲導引下結合改良塞丁格技術在危重嬰兒下肢PICC置管中的應用

孫杉杉，余 琪，沈 蕾，陳友玲，趙 潔，童 瑾，馮麗娟

1周歲以下病情危重的嬰兒，病情變化快、死亡率高[1-2]，臨床輸液治療中常需要輸注靜脈高營養或血管刺激性藥物而導致血管內膜損傷、靜脈炎或輸液外滲等并發癥。不僅增加了患兒治療的痛苦而且延長了住院治療的時間。為了保護患兒資源有限的血管、減輕患兒和家長治療的痛苦、減少住院治療時間及住院費用。使用經外周靜脈置入中心靜脈導管(PICC)越來越成為患兒及家長的首選方案[3-6]。成人一般使用超聲導引下結合改良塞丁格技術在上臂中上端貴要靜脈或肱靜脈穿刺置入導管，使導管尖端位于上腔靜脈中下1/3處。此種方法成人一次穿刺成功率可達98.5%[7]。而對于兒童而言，各年齡分期有其不同的特點。學齡前期(3～6歲)、學齡期(6～14歲)及青春期(14～18歲)的兒童血管發育條件較好，自主配合意識強，所以穿刺難度及成功率與成人無明顯差異。嬰兒期(出生至1歲)的患兒血管發育條件較差，上臂貴要靜脈血管直徑細，患兒無法自主配合、置管過程中伴隨哭鬧、肢體扭動也增加了穿刺及置管的難度、一次穿刺成功率較成人低。為解決臨床困擾，本院PICC科于2017年1月—2018年7月在兒外科重癥監護室(ICU)、新生兒、兒科重癥病房(PICU)開展超聲導引下結合改良塞丁格技術行危重嬰兒下肢股靜脈置管30例，收到較滿意效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本方法共隨機納入60例1歲以內患兒，利用計算機生成的隨機數字表，放入密閉的信封內。隨機抽取信封將患兒分為觀察組與對照組。其中觀察組30例，對照組30例。均為首次置管的住院病人，兩組在性別、年齡、體重、疾病構成等方面，差異無統計學意義(P>0.05)，有可比性。見表1。

表1 兩組患兒一般資料比較

1.2 方法

1.2.1PICC置管方法 置管操作由2名經過持有PICC專科護士資質證并有豐富小兒置管經驗的主管護師負責，以保證置管操作規范統一性。置管用物準備：增強型三向瓣膜式PICC(3Fr)導管及置管專用包1套。超聲導引系統1臺，塞丁格穿刺套件1套，20G導針器套件1套，100mL無菌生理鹽水1袋，2%利多卡因1支，20mL注射器、1mL注射器各1支，2%葡萄糖醛酸氯己定1瓶、彈力繃帶1段。對照組按常規方法測量[8]及置管，部位首選上臂貴要靜脈。觀察組置管方法：患兒平臥，用超聲探頭探查患兒大腿內側中上段至腹股溝處，分辨出股靜脈和股動脈。患兒哭吵時，股動脈血管管腔徑變化不大，且用超聲探頭按壓血管，股動脈不被壓癟并可見其搏動。同時，股靜脈隨患兒哭吵管腔徑變化較大，且用超聲探頭按壓血管，股靜脈可被壓癟并無搏動。評估患兒預穿刺血管的深度、直徑并做好記錄。使用記號筆將預穿刺點做好記號。測量長度：從預穿刺點到腹股溝的中點再到患兒肚臍，再向上到劍突的距離為患兒置入的長度。2%葡萄糖醛酸氯己定以預穿刺點為中心，上下15cm消毒整圈下肢并且包括肚臍及會陰部皮膚3遍,待干。術者穿無菌手術衣，使用全覆蓋法鋪好無菌巾及洞巾，助手協助投遞、抽吸無菌物品及準備好超聲探頭。選擇并安裝好合適的導針架，探查股靜脈，如此時患兒未哭吵囑助手輕彈患兒足跟使患兒哭泣后股靜脈擴張，迅速穿刺。見回血后送導絲、撤穿刺針、局部浸潤麻醉后擴皮、置入血管鞘、撤導絲及鞘芯，將預沖好的PICC導管送入預定長度后退出血管鞘。回抽有回血后脈沖式沖管、撤支撐導絲、修剪多余導管連接減壓套筒及接頭、妥善固定后使用彈力繃帶穿刺點加壓包扎。腹部正位X線片定位并記錄。

1.2.2 評價方法 觀察并分別記錄兩組穿刺一次成功率，置管一次成功率(一次性將導管尖端送入上腔靜脈或下腔靜脈。PICC置管后行X線拍攝確定導管尖端位置是目前公認的定位方法[9])，24h內穿刺點出血發生率(穿刺點均覆蓋1.5cm×1.5cm的8層小方紗，滲血面積超過表層面積的2/3可記為出血[10]),PICC置管后穿刺點3d內出血發生率達66%，穿刺點出血可發生在置管后任何時間，但主要發生在1周內[11]。置管2周內靜脈炎發生率、置管時間(從評估血管開始計時到貼好貼膜、固定好導管尾部為結束)方面進行全面評價。

1.2.3 統計學方法 數據輸入SPSS26.0軟件。定量資料行t檢驗，定性資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組各指標比較，觀察組穿刺一次成功率、置管一次成功率、穿刺點出血率均高于對照組(P<0.05),置管2周內靜脈炎發生率和置管時間均低于對照組(P<0.05)見表2。

表2 兩組各項指標比較

3 討論

結果顯示，觀察組穿刺一次成功率及置管一次成功率都高于對照組。這是因為下肢股靜脈的血管直徑普遍大于上肢的貴要靜脈或肱靜脈，而且穿刺時下肢更利于固定，使穿刺者穿刺時的一次成功率更高。有研究表明,多次穿刺會使外周靜脈資源遭到破壞 ,而且長期、反復的疼痛刺激會導致患兒神經發育異常[12-13]。下肢靜脈置管尖端最佳位置:INS明確指出導管尖端位于下腔靜脈且高于橫膈膜的水平[14]。從血管解剖位置而言，下肢股靜脈到髂外靜脈再到髂總靜脈最后匯入下腔靜脈，其走形基本是一條直而粗的血管，解剖的變異比較少。上肢血管從貴要靜脈或肱靜脈經過腋靜脈，鎖骨下靜脈進入頭臂靜脈最后匯入上腔靜脈，血管沿途會經過2次轉向，且有數個分叉，導致穿刺者送管時導管發生異位。加之最近也有文獻報告少許病人上腔靜脈會有變異——永存的左上腔靜脈[15-16]。綜上所述，均可導致觀察組的穿刺一次成功率和置管一次成功率比對照組高。機械性靜脈炎是 PICC 最主要的并發癥之一，其發生率為3%～17%[17]，機械性靜脈炎為急性無菌性炎癥，是由于導管激惹靜脈壁，對血管內皮細胞產生機械性損傷，內皮細胞簇集、變形、細胞內骨架重排，甚至發生凋亡，內皮細胞釋放組胺、緩激肽等炎性介質，血管壁的完整性遭到破壞，通透性增加，導致局部發生炎癥反應，臨床表現為沿血管走形的紅腫、疼痛、條索狀硬結。常發生于置管后48～72 h[18-19]。反復穿刺、送管對血管內膜的機械性刺激是其形成的高危因素[20-21]。觀察組置管后2周內靜脈炎發生率低也跟下肢血管直徑粗，B超引導下一次穿刺成功率高而血管內壁損傷小有關系。兩組中穿刺點出血率，觀察組高于對照組，可能由于下肢靜脈血管更粗，血管內壓力更大加之患兒穿刺過程中采用的局部浸潤麻醉的方式而非全麻，病人置管過程中由于恐懼、害怕、環境的改變等因素導致患兒哭吵嚴重，更加重了穿刺點的出血。如何能更好地減少下肢靜脈置管后穿刺點出血也值得我們進行更深入的研究和探討。

4 小結

隨著我國生育政策的改變和國家經濟的發展，嬰幼兒重癥病人逐年增多，本院PICC科開展超聲導引下結合改良塞丁格技術進行下肢股靜脈置管，穿刺一次成功率、置管一次成功率高、置管2周內靜脈炎發生率低、置管時間縮短，為1歲以內上肢血管條件差、病情危重的嬰兒搶救和治療創造了有利的時機，贏得了寶貴的時間。