高強度間歇有氧運動對冠心病病人心臟康復和生活質量干預效果的Meta分析

侯奇奇，李彥品，許先玲

冠心病(coronary heart disease，CHD)是由于冠狀動脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，導致心肌缺血、缺氧或壞死而引起的心臟病，具有病程慢性遷延、較難治愈、高復發率和死亡率等特點[1]。據估計，2018年全國冠心病病人已達到1 100萬例[2]。心臟康復是冠心病病人二級預防的重要手段，以運動為基礎的心臟康復是冠心病病人二級預防的基礎，可使冠心病病人的死亡率降低26%[3]。中等強度的連續有氧運動(moderate intensity continuous aerobic training，MICT)是冠心病病人傳統的心臟康復方式[4]。但此種運動方式形式過于單一，運動時間較長，導致病人依從性較差[5]。大量研究表明，高強度間歇有氧運動(high intensity interval aerobic training，HIIT)相比其他運動方式對冠心病病人的干預效果更好。但目前國內關于HIIT對冠心病病人干預效果影響的研究還相對較少，故本研究綜合國內外有關HIIT對冠心病病人干預效果的隨機對照試驗進行Meta分析，從而得到較為全面的結論，為臨床冠心病病人的預后工作提供循證證據。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 檢索中國知網(CNKI)、萬方數據庫、維普數據庫(VIP)等中文數據庫，中文檢索式：“高強度間歇有氧運動”或“高強度間歇運動”或“間歇運動”或“間歇訓練”“有氧運動”或“有氧訓練”或“運動”或“訓煉”合并“冠心病”或“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病”或“心絞痛”或“心肌梗死”合并“心臟康復”或“康復”或“生命質量”或“生活質量”。檢索Cochrane Library,PubMed,Web of Science,MEDLINE,CINAHL,Embase,JBI等英文數據庫，英文檢索式："high intensity interval aerobic training"[Mesh]or "high intensity intermittent aerobic exercise"[Mesh]or "HIIE"[Mesh]or "HIIT"[Mesh]or "aerobic exercise"[Mesh] or "Aerobics"[Mesh] or "CARDIO"[Mesh] or "oxygen sport"[Mesh] or "exercise"[Mesh] or "sport"[Mesh]AND "coronary disease"[Mesh] or "coronary heart disease"[Mesh] or "CHD"[Mesh] or "angina pectoris"[Mesh] or "myocardial infarction"[Mesh] or "MI"[Mesh]AND "cardiac rehabilitation"[Mesh] or "rehabilitation"[Mesh]"recovery"[Mesh]or "quality of life"[Mesh]。檢索建庫至2020年2月期間公開發表的隨機對照試驗，手工檢索納入研究中與主題相關的參考文獻。

1.2 文獻納入和排除標準

1.2.1 納入標準 ①研究類型：隨機對照試驗(randomized controlled trial，RCT)；②符合冠心病的診斷標準，包括有心肌梗死或經皮冠狀動脈介入或冠狀動脈旁路移植術的病人；③干預措施：對照組實施常規或者MICT，試驗組進行HIIT；④運動時間≥4周；⑤獲得全文的文獻。

1.2.2 排除標準 ①重復發表的文獻；②數據模糊、不完整或無法進行轉換、合并的文獻；③缺乏原始數據的文獻。

1.3 結局指標 主要結局指標包括：峰值攝氧量(PeakVO2)、靜息心率(Resting HR)、生活質量。次要結局指標包括三酰甘油(TG)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)。

1.4 文獻質量評價 所有的中英文文獻均由兩名研究生按照納入和排除標準進行初步篩選，排除與本研究不符合的文獻，若意見不一致，則邀請第3名研究生進行討論。對與本研究相關的文獻進行全文閱讀，采用Cochrane 5.1.0系統評價手冊中關于隨機對照試驗的標準進行文獻質量評估[6]。評估內容包括：是否詳細描述隨機分配序列產生的方法、是否詳細描述隱藏隨機分配方案的方法、是否對研究對象、研究者和結局測量者采用盲法、是否描述每個主要結局指標結果數據的完整性、是否具有選擇性報告結果和是否具有其他偏倚來源。如果納入的研究完全符合上述標準，提示發生偏倚的風險低、文獻質量等級為“A”級；如果納入的研究部分符合上述標準，提示發生偏倚的風險中等、文獻質量等級為“B”級；如果納入的研究完全不符合上述標準，提示發生偏倚的風險高、文獻質量等級為“C”級。

1.5 統計學方法 采用RevMan 5.3統計軟件對數據進行Meta分析，采用χ2檢驗判斷各研究間是否存在異質性，若P>0.1，I2<50%提示各研究間無異質性，采用固定效應模型對數據進行分析；若P<0.1，I2≥50%，可通過敏感性分析找出異質性的來源，若異質性無法消除，采用隨機效應模型。定量資料采用均數差(MD)或標準化均數差(SMD)進行分析。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 初步檢索到相關文獻3 652篇，利用EndNote剔重后得2 328篇，閱讀題目與摘要初篩獲得文獻107篇，進一步閱讀全文，排除研究類型、設計、結局指標不符與質量差的文獻。最終納入14篇文獻，其中中文1篇，英文13篇，見圖1。

2.2 納入研究的基本特征和方法學質量評價 納入研究的基本特征見表1。采用Cochrane 5.1.0系統評價手冊中關于隨機對照試驗的標準進行文獻質量評估，結果顯示，文獻質量等級為B級的有14篇，兩組基線比較結果均無統計學意義，具有可比性。納入研究的方法學質量評價詳細結果見表2。

表1 納入研究的基本特征

(續表1)

(續表2)

表2 納入研究的方法學質量評價

2.3 Meta分析結果

2.3.1 PeakVO213篇[7-12，14-20]文獻均報告了HIIT對冠心病病人PeakVO2的影響，共納入研究對象498例。固定效應模型結果顯示，試驗組病人干預后PeakVO2高于對照組[SMD=0.55，95%CI(0.36,0.73)，P<0.000 01]，見圖2、表3。

2.3.2 RestingHR 8篇[7，11-14，17-19]文獻均報告了HIIT對冠心病病人RestingHR的影響，共納入研究對象180例。固定效應模型結果顯示，干預后兩組RestingHR比較差異無統計學意義[SMD=0.14，95%CI(-0.05,0.34)，P=0.16]，見圖3、表3。

2.3.3 生活質量 4篇[14-15，18，20]文獻均報告了HIIT對冠心病病人生活質量的影響，共納入研究對象231例。固定效應模型結果顯示：試驗組病人干預后生活質量高于對照組[SMD=0.34，95%CI(0.04,0.64)，P=0.03]，見圖4、表3。

2.3.4 TG 4篇文獻均報告了HIIT對冠心病病人TG的影響，共納入研究對象306例。固定效應模型，結果顯示干預后兩組TG的差異無統計學意義[SMD=-0.02，95%CI(-0.25,0.20)，P=0.84]，見表3。

2.3.5 SBP 8篇文獻均報告了HIIT對冠心病病人SBP的影響，共納入研究對象419例。隨機效應模型，結果顯示干預后兩組SBP的差異無統計學意義[SMD=1.06，95%CI(-0.74,2.87)，P=0.25]，見表3。

2.3.6 DBP 8篇文獻均報告了HIIT對冠心病病人DBP的影響，共納入研究對象419例。隨機效應模型，結果顯示干預后兩組DBP的差異無統計學意義[SMD=0.30，95%CI(-0.04,0.64)，P=0.09]，見表3。

表3 試驗組與對照組各結局指標比較的Meta分析結果

2.3.6 敏感性分析 對于本研究存在異質性的結果，采用逐一剔除文獻的方法進行敏感性分析。結果顯示，剔除文獻前后，研究結果均未發生明顯的改變，提示本研究的研究結果較穩定。

2.3.7 發表偏倚分析 通過對以PeakVO2為結局的13項研究進行發表偏倚分析，繪制漏斗圖，結果顯示漏斗圖對稱性不佳，提示可能存在一定的發表偏倚，見圖5。

3 討論

3.1 納入研究的方法學質量 納入的14篇文獻均對研究對象的一般資料進行了基線一致性分析，試驗組和對照組具有可比性。納入的14篇文獻質量等級均為B級，均說明了隨機方法。由于干預措施較為特殊，因此很難做到研究對象和研究者盲法，但是所有納入的研究均采用了客觀的結局評估指標。14篇文獻均報告了研究過程中的病例失訪情況，納入文獻方法學質量評價普遍較高，對臨床具有一定參考價值。

3.2 HIIT對冠心病病人心臟康復和生活質量的影響 冠心病是一種最常見的心血管疾病，預計在2030年將成為全球頭號殺手[21]。其反復發生的心臟不良事件，給醫療保健服務帶來了沉重的負擔。有氧運動長期以來一直是冠心病病人心臟康復計劃的基石，改善冠心病的心肺適能是其最顯著的益處[22]。心肺適能是所有心血管疾病發病率和死亡率的最強預測因子，是攝取、運輸和利用氧氣的過程。PeakVO2是可量化的心肺適能的代表指標[22]。Keteyian等[11]一項對冠心病病人的前瞻性研究中發現，PeakVO2每升高1 mL/(kg·min)，冠心病病人的死亡風險將降低15%。本研究結果顯示，與MICT相比，HIIT能更好地提高冠心病病人的PeakVO2。HIIT是一種以運動時長較短、高強度訓練(峰值間隔)與低強度訓練(恢復間隔)交替進行為特點的運動方式[23]。HIIT刺激心臟收縮力，對內皮細胞和骨骼肌線粒體功能的影響大于MICT，因此對PeakVO2的影響更大[13]。另外，冠心病病人在恢復間隔進行低強度運動期間，不需要通過產生乳酸的糖酵解系統產生能量。這樣可以避免長時間的酸中毒，防止交感腎上腺素能系統增加心血管負荷。因此，病人可以在較長時間內舒適地維持這些高強度的工作量[18]。

生活質量是不同文化和價值體系中的個體對與他們的目標、期望、標準以及所關心的事情有關的生存狀況的體驗[24]。目前病人的生活質量已成為評估病人預后療效的重要指標[25]。本研究結果顯示，與MICT相比，HIIT更能提高冠心病病人的生活質量。分析原因可能為MICT作為傳統的運動方式，不僅運動時間長、形式單一，而且其效果需要長期堅持才能顯現，病人依從性較差。HIIT不僅形式多樣、趣味性強，而且在總耗能一樣的情況下所需時間較短、效果較明顯，有助于提高病人的運動依從性，從而提高病人的生活質量[26]。雖然，越來越多的研究表明[7-20]，與MICT相比，HIIT是一種更加有益的康復方式。但也有證據表明，短暫而劇烈的HIIT增加急性心肌梗死和心臟性猝死的風險，尤其是在習慣久坐的人群中[27]，因此，未來需要更多的隨機對照試驗來驗證HIIT的安全性和訓練的可持續性。

RestingHR升高與心血管疾病的死亡風險增加有關。研究表明，Resting HR每增加10個單位，男性和女性的死亡風險將分別增加約10%和18%[11]。本研究結果顯示，兩組運動方式在改善冠心病病人[11]、TG、SBP、DBP方面無明顯差別。可能與本次研究納入的文獻數量太少，干預時間相對來說較短，以及與病人本身的正常心率、血壓狀態有關。因此，未來仍需要更多多中心、大樣本的研究去比較兩種運動方式對冠心病病人靜息心率、三酰甘油、收縮壓、舒張壓的影響。

3.3 本研究的局限性 首先，冠心病病人嚴重程度、心功能分級等不一致，HIIT實施的強度、持續時間、運動形式上不完全相同，部分研究樣本量較少，可能存在一定的異質性。這提示今后的研究者應圍繞研究對象的特異性，使研究結果更加可靠。其次本研究僅檢索了公開發表的中英文文獻，可能存在文獻納入不全。另外，納入的14篇文獻證據等級大多為B級，有些研究設計的不夠嚴謹，未明確報道隨機分配隱藏和盲法，可能會導致實施偏倚的存在。最后，本次研究的樣本量來自全世界多個國家，大多數為男性病人，文化、身體素質等的差異，也可能會導致偏倚的存在。

4 小結

探討HIIT對冠心病病人心臟康復和生活質量的影響，對臨床開展HIIT具有一定現實指導意義。本研究結果顯示，HIIT與MICT相比能更有效地提高冠心病病人的PeakVO2及生活質量。但兩組在改善Resting HR、TG、SBP、DBP方面無明顯差別。建議在未來的研究過程中多采用大樣本、多中心、長期隨機對照試驗對本研究中的不足之處進行討論分析。