癌癥生存者生活質量護理研究基礎及熱點的可視化分析

年新穎，劉 于

癌癥生存者(cancer survivor)指被診斷為任何類型的癌癥并仍然生存的人群[1]，強調患癌后已經或正在達到臨床治愈的康復者[2]。隨著癌癥篩查和診療技術的發展進步，癌癥生存者數量不斷上升，預計到2040年，美國癌癥生存者將增至2 600萬例[3]，而中國癌癥生存者的5年生存率已達40.5%，且仍在逐步增加[4]。對于這一日益擴大的群體，癌癥本身及相關治療手段均會使其面臨生理、心理及經濟等問題，嚴重影響其生活質量。因此，癌癥生存者的照護及生活質量問題亟需得到重視。文獻計量學是客觀評價科學研究與結果的重要手段和依據，可降低研究者主觀評估的局限性[5]。本研究以Web of Science數據庫為數據來源，采用文獻計量學方法，梳理國際上癌癥生存者生活質量護理研究領域的主要國家/地區、機構、研究基礎及熱點，以期為我國癌癥生存者生活質量下一步研究提供方向。

1 數據與方法

1.1 數據來源 以ISI Web of Science平臺中Science Citation Index Expanded(SCI-E)和Social Sciences Citation Index(SSCI)引文數據庫為檢索對象，檢索策略為主題=(cancer survivor*)AND主題=(“quality of life”OR“QOL”)AND語種=(English)AND文獻類型=(Article)，時間跨度為2010年—2019年，于2019年9月8日完成檢索，共檢索出8 035篇文獻，將學科限定為“nursing”精煉數據，精簡后共1 008篇文獻，將文獻數據以全記錄與引用的參考文獻形式保存為純文本格式。

1.2 研究方法 選擇CiteSpace軟件(本研究使用版本為CiteSpace 5.5.R2)為知識圖譜可視化分析工具，繪制癌癥生存者生活質量護理研究領域文獻共被引網絡圖譜，呈現該領域經典關鍵文獻；進行名詞性術語共詞分析及聚類，探討研究熱點。

2 結果

2.1 國家/地區與研究機構分析 將檢出的1 008條文獻數據(包括題目、摘要、主題詞、關鍵詞和引用的參考文獻)導入CiteSpace，設置時間分區(Timing Slicing)為2年，節點類型(Node Types)選擇“Country”，閾值設定為Top30。運行CiteSpace，得到癌癥生存者生活質量研究國家/地區的分析圖譜。圖譜中節點中心性反映了該節點的重要程度，中心性值越大，提示節點越重要。從各個節點的發文量看，美國的文獻貢獻率最高，其次為澳大利亞、中國等；從節點中心性看，美國的節點中心性最大，中國為第7位。國家/地區發文量及中心度Top10見表1。

表1 國家/地區發文量及中心度(Top10)

節點類型選擇“Institution”，其他選項不變，運行CiteSpace，得到研究機構的分析圖譜。發文量最多的機構是美國的印第安納大學，其次是美國的北卡羅來納大學、瑞典的卡羅林斯卡研究所等。整個網絡中，美國的密歇根大學是節點中心性最大的機構，其次是我國臺灣的臺北護理健康大學。機構發文量及中心度Top10見表2。

表2 機構發文量及中心度(Top10)

2.2 知識基礎分析 節點類型選擇“Cited Reference”，設置時間分區為2年，閾值設定為Top30，繪制文獻共被引網絡圖譜。本研究繪制的網絡圖譜Q=0.812 3，S=0.786 3。關鍵文獻中介中心性的高低可反映該文獻對學科研究領域的樞紐作用，幫助尋找該研究領域經典的知識基礎[6]。本研究選擇中介中心性排名前6位的文獻作為關鍵文獻，詳細信息見表3。

表3 6篇關鍵文獻詳細信息

精讀文獻后發現，關鍵文獻1、2和4均為癌癥生存者相關指南。中心性最高的文獻1[7]為美國運動醫學會(American College of Sports Medicine，ACSM)召開的圓桌會議，根據現有研究總結癌癥輔助治療過程中及結束后運動鍛煉的安全性和有效性。專家分別從乳腺癌、前列腺癌、結腸癌、血液癌癥和婦科癌癥成人生存者群體中總結證據，認為常規運動鍛煉是安全的，且能夠改善生存者的軀體功能、生活質量及癌癥相關性疲乏。但是，少數民族、教育程度和/或社會經濟地位較低群體的相關研究缺乏，且還需評估普拉提、瑜伽等運動類型的安全性和有效性，為結論的普及性提供重要信息。文獻2中[8]美國癌癥學會(American Cancer Society，ACS)召集了營養學、運動學等專家評價癌癥診斷后營養和軀體運動的最佳證據和臨床實踐。作者論述了癌癥生存期各個階段不同的營養和軀體運動需求，討論了癌癥生存者的體重管理、軀體運動、食物選擇、乙醇攝入和食品安全指南，提供了某些特定部位癌癥，如乳腺癌、結腸癌、子宮內膜癌及卵巢癌等的相關信息，最后回答了許多生存者常見的問題，如乙醇是否會增加癌癥復發的風險、抗氧化劑和癌癥的關系等，為醫務人員、癌癥生存者及其家庭照顧者提供了指導。文獻4中[9]美國癌癥學會成立了一個多學科專家組，包含了初級保健學、口腔科、內外科腫瘤學等領域的專家及一名頭頸部癌癥生存者，負責起草頭頸部癌癥生存者照護指南。該指南以美國臨床腫瘤學會(American Society of Clinical Oncology，ASCO)最新版成人癌癥生存者癥狀指南為基礎，包括5個方面：①癌癥復發監測；②第二原發癌篩查；③癌癥治療對身心長期和遠期影響的評估和管理；④健康促進；⑤協同護理與實踐，為頭頸部癌癥生存者治療后的管理和照護提供了依據。

關鍵文獻3和5均為大樣本調查。文獻3[10]的作者采用了美國癌癥學會一項關于癌癥生存者調查的基線數據，納入4 903例明確診斷后約1年的生存者，檢驗其癥狀負擔，并分析高癥狀負擔的危險因素。結果表明，4 512例(92%)癌癥生存者主訴存在癥狀負擔，且其中3 113例為高癥狀負擔；危險因素包括肺癌、轉移性癌癥、合并癥數量、維持化療、低齡、無保險、低收入、失業和教育程度低；抑郁、疲乏和疼痛對高癥狀負擔生存者的生活質量影響最大。因此，在癌癥治療早期需持續監測和管理癥狀，特別是弱勢群體。

文獻5[11]中作者納入1 202例成人癌癥生存者，評估癌癥相關的經濟困難發生率，且確認與其相關的癌癥生存者特征。研究顯示，18～64歲癌癥生存者物質經濟困難(28.4% vs 13.8%)和精神經濟困難(31.9%vs 14.7%)的發生率均顯著高于≥65歲生存者；18～64歲群體中，低齡、女性、非白種人、近期接受治療及更換工作的生存者更有可能主訴物質經濟困難，無保險、家庭收入低和近期接受治療的生存者則更有可能存在精神經濟困難；≥65歲群體中，低齡是經濟困難者的顯著特征。癌癥治療費用持續增長，使得識別更有可能發生經濟困難的生存者愈發重要，以便針對性干預，改善照護服務及生活質量。

關鍵文獻6[12]是一項多中心隨機對照研究。該研究將242例輔助性化療的乳腺癌病人隨機分為常規照護組(82例)、抗阻運動組(82例)和有氧運動組(78例)進行相應干預，一級結局指標為生活質量，二級指標為疲乏、心理社會功能、軀體健康、身體成分、化療完成率和淋巴水腫。結果提示，有氧運動在改善自尊、有氧適能和體脂百分比方面顯著優于常規照護組；抗阻運動則在改善自尊、肌肉力量、瘦體重和化療完成率方面顯著優于常規護理組；同時運動鍛煉不會導致淋巴水腫或其他不良事件。作者認為乳腺癌病人照護應該考慮推薦有氧或抗阻運動，聯合干預或許效果最佳。

2.3 研究熱點分析 采用共詞分析，以一組詞在同一篇文獻中共同出現的次數為基礎進行聚類分析，聚類結果代表主要主題在每個時間分區的變化態勢，反映研究領域的主要熱點[13]。節點類型選擇“Term”和“Keywords”，設置時間分區為2年，閾值設定為Top60，術語類型(Term Type)選擇名詞性術語(Noun Phrases)，并提取名詞術語聚類，得到聚類圖譜。本研究繪制的圖譜Q=0.504 2，S=0.727 1。8個名詞性術語聚類及共詞名詞短語見表4。

表4 共詞分析

3 討論

3.1 加強國際交流與合作 綜合文獻發表數量及節點中心性來看，美國均居首位，其次為澳大利亞、英國、加拿大等國家；排名靠前的機構中，大部分屬于美國。我國大陸及臺灣地區的發文量尚可，但中心性稍差，我國臺灣地區的臺北護理健康大學在該領域有較高的影響力。美國的癌癥生存者相關研究較為完善，比如，目前較權威的“癌癥生存者”定義中，就包括美國國家癌癥中心(National Cancer Institute，NCI)和美國臨床腫瘤護理學會發布的定義[14]；另外，一系列指南也具有較高的臨床指導意義，如美國癌癥學會前列腺癌生存者綜合治療指南、美國國家癌癥綜合網(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)臨床實踐生存指南等[1]。我國臺灣地區腫瘤護理發展也較好，可能與其開展研究較早、注重國際交流有關。我國大陸地區癌癥生存者相關研究起步較晚，近年來發展迅速，但水平仍存在一定差距。因此，我國學者可重點關注中心性高的國家及機構的學術成果，加以借鑒，且可加強與國外高校或研究所的合作，以促進發展。

3.2 實施綜合性管理策略 對6篇關鍵文獻的主題及內容進行分析后發現，對癌癥生存者實施包括運動鍛煉、營養支持、癥狀監測及經濟管理在內的綜合性照護策略，可有效改善其生活質量。癌癥病人目前接受的治療方法，包括手術、放療、化療、激素療法及靶向治療等，均會對心血管、肌肉骨骼、神經、免疫等多個與運動相關的系統造成損害。因此，應在明確癌癥生存者診斷和治療方式的前提下，評估其身體狀態與運動耐受性，制訂安全有效的運動計劃[7]。除了軀體運動，癌癥生存者也需要營養支持，以恢復體力、保持體重，有助于完成后續治療，減少癌癥復發[15]。護士可從日常攝入食物種類、營養成分(脂肪、糖類、蛋白質等)及其來源、飲食習慣等方面進行指導，并且根據實際情況進行調整[16]。

癥狀負擔是描述病人癥狀經歷及對日常活動和生活質量影響的綜合概念[17]。研究表明，疲乏、焦慮、抑郁、疼痛、睡眠障礙和認知受損等癥狀在癌癥生存者中普遍存在，導致功能狀態和生活質量顯著下降[18]。臨床工作中應加強對癌癥生存者的癥狀監測，識別高危因素，早期實施針對性干預，減輕癥狀負擔。另外，癌癥生存者的經濟問題也不容忽視。某些癌癥療法及藥物價格昂貴、治療周期長、患癌致使失業等使癌癥生存者醫療支出劇增、收入減少，致使治療依從性差，嚴重影響身心健康和生活質量[11]。解決復雜的經濟問題需要多方面共同努力，在了解病人經濟狀況的基礎上，護士提供個性化護理方案，加強家庭和社區康復環節，加快新藥研發降低治療成本，國家層面擴大醫保范圍等，以更好地解決問題。

3.3 關注研究熱點 根據共詞分析結果可見，首先，研究內容主要為支持性照護需求，其中強調心理需求。支持性照護需求是指除醫藥、手術、放化療等干預措施外可能需要的各種幫助和支持，已成為改善癌癥生存者生活質量的重要途經[19]。不同類型癌癥的生存者都有其特異性照護需求，但由于焦慮、創傷后應激障礙、癌癥復發恐懼等負性情緒在這一群體中的普遍存在，心理需求則引起了廣泛關注。其次，癌癥類型集中于乳腺癌、結腸癌及肺癌。乳腺癌是女性最常見的腫瘤之一，肺癌的發病率和死亡率均列第一，結腸癌緊隨其后，發病率和死亡率分別排名第二位、第三位[20]。這些癌癥影響人口多，治療后存在多種生理和心理問題，因此癌癥治療及預后、自我照護等成為其生活質量護理研究的重點內容。

最后，重點人群為老年癌癥生存者和兒童期癌癥生存者。老年癌癥生存者的人數迅速增長，除了癌癥，他們常合并多種慢性疾病[21]。這一群體更看重獨立功能和認知能力的維持，而非生命長短。研究表明，對老年癌癥生存者實施包括功能狀態、衰弱、合并癥和死亡風險在內的綜合評定，有助于改善照護和生活質量。但由于工作量大，該評估尚未完全進入臨床實踐。另一方面，大多數兒童期癌癥生存者都能夠長期生存，但身體機能顯著下降、活動受限，心理和總體健康狀況均較差，且患第二種癌癥的風險增加。即便如此，其中很多青少年和年輕生存者仍未意識到自身增加的健康風險，因此這一群體被認定為生存者中的弱勢群體[3]。臨床工作中應根據兒童期癌癥生存者不同人生階段和健康狀況給予針對性指導，關注癌癥治療對健康結局的遠期不良影響，且將其中的青少年和年輕群體列為重點關注對象。

綜上所述，我國癌癥生存者生活質量的護理研究仍有較大發展空間，通過梳理國際上相關研究基礎及熱點，為我國該研究領域的發展提供了參考。本研究的局限性在于，考慮到腫瘤學科發展的日新月異，僅檢索了近10年SCI-E和SSCI收錄的文獻，更早年份發表的基礎性文獻及其他數據庫收錄的不同文獻未被納入，造成一定程度的信息遺漏，今后需要進行更全面的文獻檢索以彌補不足。